输尿管镜下经皮肾微造瘘一期治疗双侧上尿路结石

　　作者：杨光斌，陈扬华，周 雄，蔡 郁，梅佩冬 作者单位：(广东省电白县人民医院泌尿外科，广东茂名 525400)

　　【摘要】 目的 探讨输尿管镜下经皮肾微造瘘一期治疗双侧上尿路结石的疗效及安全性。方法 B超引导定位穿刺肾中盏或上盏，建立16F或18F经皮肾通道，采用输尿管镜代替经皮肾镜，应用气压弹道碎石。术后留置双J管作内支架，4周拔除。结果 本组78例手术均成功，手术时间85～175 min, 所有患者均一期穿刺取石, 术中平均出血量为 (150±65) mL，平均住院时间9 d。术后随访3～6个月，未见结石存留。结论 B超引导下穿刺建立经皮肾微造瘘。应用输尿管镜治疗位于第4腰椎以上的输尿管上段结石是一种行之有效的方法;在技术成熟的前提下根据患者身体状况及病情特点，可以一期施行双侧上尿路结石的治疗。

　　【关键词】 双侧上尿路结石;输尿管镜;经皮肾微造瘘

　　大量实践证明经皮肾微造瘘碎石术较开放手术和传统经皮肾镜取石术(PCNL)效果更优，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)已成为泌尿系腰4以上的结石手术方式中主要的治疗方法。腔内微创技术的发展给双侧上尿路结石患者提供了更多的治疗选择，一期施行双侧上尿路结石可缩短疗程，减少治疗费用，有较高的临床价值。2005年7月至2009年12月，我院应用输尿管镜通过经皮肾微造瘘一期治疗双侧上尿路结石78例，取得较好效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组78例，其中男56例，女22例，年龄19～75岁，平均47岁;结石位于第3、4腰椎水平28例，第4腰椎间以上50例。双侧输尿管上段结石58例，一侧输尿管上段结石合并对侧肾结石22例。所有患者术前均经B超、KUB、IVU或逆行造影诊断为双侧输尿管上段结石或一侧输尿管上段结石合并对侧肾结石，输尿管结石大小(0.6 cm×1.0 cm)～(1.2 cm×1.8 cm)，对侧肾结石大小(0.8cm×2.0 cm)。其中合并同侧肾积水69例(轻度16例、中度33例、重度20例)，无肾积水9例。腰部疼痛或不适36例，其中伴有肉眼血尿19例，尿路刺激症状9例，无症状体征16例。

　　1.2 手术方法

　　采用腰硬联合麻或全身麻醉，患者先取截石位，双侧输尿管逆行插人F5～F6 输尿管导管到结石附近，留置导尿管引流尿液。改为俯卧位，腹部下垫小枕使腰背成一平面，使患侧腹部垫高10～15cm约成30°斜位，胸部放置软垫。使之易通气，上肢放在有软垫的壁板上，助手从留置的输尿管导管体外注水，造成人工肾积水在彩色B超定下定位。通常选第11、12肋间与腋后线到肩胛线之间的区域为穿刺点，B超引导下用18号肾穿刺针向来所需肾盏(一般选择肾中盏后组)行肾穿刺。经穿刺针鞘置入斑马导丝，沿导丝以筋膜扩张器扩张，以8 F筋膜扩张器开始扩张.间隔2F逐渐扩至16F或18F，推入16F或18F塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。鞘的远端置于肾盂输尿管连接部或输尿管上段，可防止碎石冲入其它肾盏，将F8.9 Olympus输尿管镜沿Peelawav鞘进人输尿管上段，行气压弹道碎石，小块碎石随灌注泵高压灌注水流沿通道冲出，稍大的结石用鳄鱼钳取石。伴有肾盂输尿管连接部狭窄者，可通过输尿管镜电切棒作内切开。如有明显出血，可换用较大号Peelawav鞘压迫。加大灌注水流，若视野仍不清，可考虑结束手术，改为二期手术。术后常规顺行放置F5～F6输尿管双J管3～4周，及F16肾造瘘管3～7 d，术后3～4周拔除双J管。术后1～2 d复查腹部平片及B超，了解有无结石残留。

　　1.3 结果

　　本组78例手术均一期顺利完成，无中转开放性手术，手术时间85～175 min，术中平均出血量为(150±65) mL，术后血尿3～4 d 转清。术后3～5 d复查腹部平片，65例未发现结石残留，另13例残余最大直径<4 mm的结石。肾造瘘管留置时间3～6 d，先钳夹肾造瘘管1～2 d，若无发热，再拔除肾造瘘管。平均住院时间9d。所有患者均治愈出院，无严重的并发症。术后3～4周后复查腹部平片后拔出双J管。

　　2 讨论

　　随着腔内碎石技术和设备的不断发展更新，上尿路结石方法有体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜下碎石、微创经皮肾穿刺顺行输尿管镜取石、腹腔镜及开放手术等方法。输尿管镜下气压弹道碎石、激光碎石等多种微创方法取得了较满意的临床效果，并已成为治疗输尿管结石的主要方法之一[12]。双侧上尿路结石在临床上并不少见，既往我们遵循的治疗原则：双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧，条件允许时可同时行双侧输尿管取石;一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石;双侧肾结石时，应在尽可能保留肾功能的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。

　　经皮肾穿刺造瘘(PCN)是经皮肾镜术的基础，也是腔内泌尿外科基本技术之一。应用穿刺针成功穿刺进入肾脏集尿系统内，经过扩张建立经皮肾通道，是PCNL手术成功的保证。李逊等[3]提出经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术, 1998年后又提出了“多通道经皮肾穿刺取石术”，并逐渐开展了一期取石术[4]。2001年Lahme、Bichler等也提出扩张经皮肾通道在F14～F16进行经皮肾镜取石，命名为“(MPCNL)”。随着技术的改进发展及微通道概念的建立，取得了较满意的临床效果，显著降低了术中大出血、肾皮质撕脱等严重并发症，近年来已被认为是治疗上尿路结石的首选方法。采用经皮肾穿刺输尿管镜治疗技术，由于扩张工作通道小，减轻了对肾脏的损伤，出血明显减少。F 8/9.8输尿管镜代替粗大的肾镜操作，能够较容易地到达扩张的输尿管上段处理结石，能处理所有上段结石[5]。MPCNL治疗输尿管结石，尤其是对上段结石具有明显的优势。对于无积水肾的穿刺，我们会预置给输尿管导管加压注水，以有利于穿刺针的出水观察[67]，以明确成功穿入肾集合系统。完成经皮肾微造瘘是手术成功关键，利于处理肾盏和输尿管结石，最为实用。若不成功，还可采用我们自行设计的“肾筋膜内穿刺扩张法”：即在原选择的穿刺部位，作一约0.8 cm的小切口，用血管钳撑开肌层及腰背筋膜，对照KUB、IVU和CT检查资料选择插入方向和深度[8]，置入外带可剥鞘的18F筋膜扩张器，直至有触及肾脏感。退出扩张器，保留外鞘，鞘内置入输尿管镜，在小水流状态下，直接用镜端在肾筋膜内游离肾周脂肪，直至窥见红润的肾脏表面。调整到肾脏后外侧中部后，将可剥鞘抵紧肾脏，伸入穿刺针，镜下在鞘内进行肾脏穿刺，进一步扩张皮肾通道。若仍不成功，还可采用“食指引导穿刺法”，通常为穿刺不成功准备行开放手术前的最后一次尝试，小切口手指引导穿刺具有穿刺成功率高、定位确切的优点。

　　本组78例手术均一期顺利完成，无中转开放性手术，术后应用止血药物，血尿一般术后3～4 d消失。术后3～5 d复查腹部平片，65未发现有结石残留，13例残余最大直径<4 mm的结石。术前应注意作尿培养检查，选择敏感的抗生素;术中为保持视野清晰需高压灌流，但时间应尽量控制在2～2.5 h以内，以防止肾高压引起的肾损害和水中毒等并发症的发生。如遇穿刺通道出血则先停止手术操作，用穿刺鞘压迫止血，必要时终止手术待Ⅱ期处理。我们认为在经皮肾镜一期处理双侧上尿路结石术中还应注意以下几点：⑴ 术前要仔细阅读KUB、IVP和CT片，了解肾集合系统解剖，明确结石的大小和形状、肾内的分布情况，以确定首个穿刺通道，首个穿刺通道一定要能取到肾内大部分结石;⑵ 筋膜扩张器由F8逐步扩张至F18，要慢慢拧入，穿刺深度以穿刺针进入深度为标尺，勿过深，勿用暴力;⑶ 术中碎石取石手法轻柔准确，避免肾盂或输尿管黏膜撕裂出血;⑷ 尽量选用结石相对较细的有积水的病例施行一期手术;局限的出血可用电凝止血。

　　一期双侧上尿路结石手术，手术时间相对延长，应遵循既往原则：⑴ 先用Peelawav鞘罩住结石碎片，再用输尿管镜靠近结石冲洗，持续用水冲洗并快速退出输尿管镜，结石碎片会被一并带出，加快取石时间;⑵ 留置安全导丝;⑶必要的手术器械配备，大功率钬激光能显著提高碎石效率，缩短手术时间，孙颖浩等[9]亦有类似报道;⑷ 术中使用抗生素和皮质激素可有效降低术后全身炎症反应综合征的发生率。我们认为应重视对术中结石及肾盂尿细菌培养，术后可根据其结果使用敏感抗生素，更好地控制和治疗感染。术中出血：与PCNL相比，MPCNL的扩张通道较小，术中损伤血管的机率小，大量出血一般不多见。在轻度或非积水肾手术、有开放手术史、多次ESWL治疗史、穿刺和扩张伤及肾血管时，较大角度撬镜操作时则较明显。较大的出血试行将鞘套抵至输尿管上段或某一小盏，将鞘套与出血部位隔离，使其出血自限。若效果不佳则终止手术，置入肾造瘘管并予夹闭, 待二期手术取石。

　　双侧上尿路结石可以分期或一期PCNL治疗，我们认为MPCNL用于治疗上尿路结石患者，同样具有微创、安全、有效、恢复快等优势，为缩短疗程和减低费用，在技术成熟的前提下根据患者身体状况及病情特点，可以一期施行双侧上尿路结石的治疗。

　　【参考文献】

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　　[4] 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(10)：671672.

　　[5]李逊,雷鸣,袁坚,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(7)：388390.

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　　[7] 姜新,姜应波,王敏捷,等. 超声引导下微创经皮肾镜联合气压弹道碎石治疗输尿管上段结石[J].广东医学院学报, 2009,27(4)：455456.

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　　[9] 孙颖浩，高小峰，湾林辉, 等.大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].中华外科杂志, 2005,4(18)：12091211.