前列腺增生术与膀胱癌术后复发的临床评估

　　作者：赵雪志，俞弘颀，孙清 作者单位：苏州市立医院北区泌尿外科、南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 21500

　　【摘要】目的：探讨同时切除前列腺和膀胱癌对膀胱癌复发的影响。方法：回顾性总结26例同时行TURBT+TURP病例中获得随防的21例BPH合并膀胱癌的患者，综合评价同时手术与膀胱肿瘤复发的关系。结果：26例获随防的21例病例中共有9例复发，复发率42.9%。在膀胱颈前列腺窝复发1例(占9.09%)，1例因发生远处转移拒绝再治疗而死亡，3例死于心肺等其他疾病。结论：BPH合并非肌层浸润性膀胱癌患者同时行TURBT+TURP是可行的。对膀胱癌复发没有影响。

　　【关键词】 膀胱癌;良性前列腺增生症;肿瘤复发

　　Clinic evaluate of the effect of simultaneous transurethral resection of benign prostatic hyperplasia and bladder tumor on recurrence at the bladder tumor

　　ZHAO Xuezhi, YU Hongqi, SUN Qing

　　(Department of Urology,Suzhou Municipal Hospital,Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University Suzhou 215008, China)

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT]Objective: To study the effect of simultaneous transurethral resection of benign prostatic hyperplasia(TURP) and bladder tumor(TURBT) on recurrence at the bladder tumor. Methods:Date of 21 patients with BPH and bladder tumor out of 26 cases underwent simultaneous TURBT and TURP were analyzed. The relationship of the recurrence of simultaneous operation and bladder tumor were analyzed systematically. Results: Out of 21 patients,9 had recurrence (42.9%). l case had recurrence at the bladder neck and prostatic urethra (9.9%).1 case refusing therapy died from metastasis.3 cases died from cardiac and plumary diseases or other causes.Conclusions: Simultaneous TURP and TURBT is effective for the BPH and non invasive bladder tumor cases, and it does not affect the tumor recurrence.

　　[KEY WORDS] Bladder tumor; Benign prostatic hyperplasia; Recurrence

　　膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。非肌层浸润性膀胱癌(non muscleinvasive bladder cancer)或表浅性膀胱癌(superficial bladder cancer)占全部膀胱肿瘤的75～85%。手术治疗特别是经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia. BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者可选择外科手术治疗，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prosate.TURP)仍是BPH治疗的"金标准"。对于BPH合并膀胱癌的患者是否同时行TURP和TURBT一直存在争议[1]，该争议主要是因为同时手术可能存在肿瘤种植问题。我们对26例BPH合并非肌层浸润性膀胱癌的患者进行同时手术，术后21获随防15个月～6年，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组26例，年龄61～83岁，平均70.3岁，全部患者均有排尿困难或尿潴留史，17例有全程肉眼血尿史，3例有尿路刺激症状史，6例因BPH复查而行B超发现，所有患者均行B超、CT、膀胱镜检查后活检并常规病理切片确认为BPH合并膀胱癌，其中单发组15例，多发组11例。单发组包括TaG12例、TaG28例、T1G11例、T1G24例，多发组包括TaG13例、TaG25例、T1G12例、T1G21例，所有患者均为初发，肿瘤直径0.5～2.5 cm，术前术后病理均诊断为移行细胞癌，其中Ⅰ级14例、Ⅱ级9例、Ⅲ级3例，发生部位多在膀胱两侧壁，前壁或三角区，所有患者血前列腺特异性抗原(血PSA)均小于4 ng/ml，前列腺组织病理均为良性前列腺增生症。

　　1.2 治疗方法

　　本组26例术前膀胱灌注丝裂霉素20 mg，全部采用同期行TURBT+TURP。切除肿瘤达膀胱肌层，然后电灼肿瘤周围1.5～2 cm正常组织，再用蒸馏水充分冲洗并用Ellic吸尽切下的肿瘤组织，并保留蒸馏水15 min，然后再行TURP，术后留置三腔气囊导尿管，用1‰呋喃西林持续膀胱冲洗，术后一周开始定期膀胱灌注化疗，每周一次，共4～8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共6～12个月，并定期行B超和膀胱镜检查。

　　2 结果

　　所有患者术后病理均确诊为膀胱移行细胞癌(Transitional cell carciaoma,TCC)或尿路上皮癌和BPH。26例患者中21例获随防15个月～6年，平均38个月，随防检查包括B超、膀胱镜检查，术后1年内每3个月复查1次，1年后～2年内每6个月复查1次，2年后每年复查1次。本组获随防的21例中，共有9例复发，平均复发率42.9%。多发组6例，复发率为54.5%，其中1例发在膀胱颈前列腺窝的位置。单发组和多发组之间差异有统计学意义(P<0.05)，复发时间为6个月～3年，平均15.6个月。复发后再行TURBT，其中2例患者(占22.2%)发展为浸润性膀胱癌而改行其他治疗方案，其中1例36个月时因发生远处转移拒绝再治疗而死亡，另有3例分别在术后12个月、23个月、45个月时死于心肺等疾病。

　　3 讨论

　　对前列腺增生症合并膀胱癌患者是否应同时手术，目前存在争议，并且为两种截然不同的观点。有学者认为同时手术有可能导致肿瘤细胞种植于受损的尿路表面，前列腺窝创面和膀胱颈创缘,还可能使肿瘤细胞进入受损的微循环淋巴系统，因而增加肿瘤的复发率，故主张选择分期手术[2]。另有学术认为同时行TURBT及TURP引起前列腺窝和膀胱颈部膀胱的复发率和单行TURBT没有差别，复发率为15.3%～18%[3，4]，为避免使患者遭受再次手术之苦，同期手术是可行的[5]。本组资料中仅1例占9.09%为膀胱颈前列腺窝处复发，其他8例均为其他地方复发，因此本组资料显示同时手术不是导致肿瘤在前列腺窝膀胱颈复发的原因。

　　Rammou[6]等报道膀胱癌在BPH患者的检出率为6.2%。说明BPH及其他下尿路梗阻性疾病是膀胱癌发病的重要因素。因此对BPH并发膀胱癌的患者，除对膀胱癌处理外，同时对BPH进行处理解除下尿路梗阻可以达到降低肿瘤复发的目的。有报道TURBT术后有10～67%的患者会在12个月内复发，术后5年内有24～84%的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关[7]。在行TURBT时对肿瘤基底部1.5～2 cm以内的正常中粘膜电灼，可直接杀伤残留癌细胞，并对深层组织起凝固作用，使局部组织血供减少，进一步减少了肿瘤复发的可能性[8]。肿瘤切除后用蒸馏水充分冲洗，既可以冲洗掉肿瘤细胞也可使肿瘤细胞处在低渗环境中而被破坏，这也可以减少肿瘤细胞种植的机会。术后常规灌注化疗也可以使肿瘤复发率降低40%[9，10]。

　　从本组资料显示，有排尿困难的BPH合并膀胱癌(非肌层浸润性膀胱癌或表浅性膀胱癌)患者，进行同时TURBT+TURP是一种比较安全的治疗方案，但一定要重视术中术后采取合理的预防复发措施，同期手术也减轻了患者分期手术的痛苦和经济负担。当然对于合并有严重心肺疾病的高危患者，要进行手术耐受性评估，严格把握手术指征，否则不宜同期手术。

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