经尿道膀胱肿瘤电切术加膀胱灌注32例的治疗

　　作者：苏海龙,冯仲信 作者单位：广东省佛山市顺德区勒流医院泌尿外科，广东 佛山 528322

　　【摘要】目的：探讨经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)加术后膀胱灌注治疗膀胱肿瘤的疗效。方法:采用TURBT 治疗膀胱肿瘤32例,术后定期使用丝裂霉素等药物膀胱腔内灌注化疗。结果:32例患者成功实施TURBt。32例随访3个月～2年,平均1年,肿瘤复发8例,其中原位复发5例,异位复发3例。结论:TURBT加术后膀胱灌注治疗浅表性膀胱肿瘤具有手术操作简单,疗效可靠等优点。

　　【关键词】 膀胱肿瘤;经尿道切除术;膀胱灌注

　　Clinical significance of transurethral resection of bladder tumors and irrigation of bladder: report of 32 cases

　　SU Hailong, FENG Zhongxin

　　(Department of Urology, Leliu Hospital in Shunde District Foshan City Foshan 528322, China)

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate the effects of transurethral resection of bladder tumors (TURBt) combined with bladder irrigation chemotherapy. Methods：32 patients with bladder tumor underwent TURBt and bladder irrigation of chemotherapeutics such as mitomycin. Results： According to an average 1 year follow up, ranging from 324 months, 8 cases relapsed into bladder tumor, of which 5 were situ recurrence, 3 were new tumors. Conclusions：TURBT combined with postoperative bladder irrigation of chemotherapeutics is effective on superficial bladder tumor, and is simple to be operated.

　　[KEY WORDS] Bladder tumor; Transurethral resection; Bladder irrigation

　　膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤,主要采用以手术为主的综合治疗方法。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumors, TURBt) 加膀胱灌注化疗药物,对低分级肿瘤的治愈率可达80%以上,是目前浅表性膀胱肿瘤最常用的治疗方法。我院2002年3月～2009年6月采用经尿道膀胱肿瘤电切术加膀胱灌注化疗药物治疗浅表性膀胱肿瘤32 例, 疗效满意,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组32例,男性25例,女性7例。年龄26～82岁, 平均51岁。初发肿瘤27例,复发5例,其中行膀胱部分切除术后复发3例,TURBT术后肿瘤复发2例。32例术前均行膀胱镜检查并行肿瘤组织活检经病理检查确诊为膀胱肿瘤,其中移行细胞乳头状瘤6例,移行细胞乳头状癌19例,移行细胞癌7例(Ta期3例,T1期16例,T2期7例)。术前常规行静脉尿路造影和CT检查，排除上尿路肿瘤形成及了解膀胱肿瘤浸润情况。肿瘤单发21例,多发11例;肿瘤大小约0.3 cm ×0.3 cm～2.8 cm ×3.0 cm。合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等心肺疾病10例,糖尿病2例,良性前列腺增生(BPH)3例。

　　病例选择标准:肿瘤直径<3 cm, 肿瘤分期Ta～T2期。

　　1.2 方法

　　采用气管内全身麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉，使用德国Karl Storz电切镜,环状切割电极。设置电切功率160W,电凝功率60～80 W。灌注液为蒸馏水,经尿道置入电切镜,使膀胱充盈100～150 mL,先观察膀胱腔内全貌,了解肿瘤的数目、位置、大小、形态、浸润深度,肿瘤是否有蒂以及肿瘤与输尿管口的关系,膀胱腔内有无结石和憩室。对于较小且有蒂的肿瘤,基底部容易暴露,可先从基底部开始切除，减少术中出血;对于较大肿瘤，应从肿瘤一侧开始蚕食样逐刀逐层切除;对多发性肿瘤按照先易后难,先小后大的原则切除。3例BPH者2例同期行尿道前列腺电切术(TURP),均先行TURBt,蒸馏水反复冲洗后,改灌注液为5% 葡萄糖行TURP。切除范围包括肿瘤及距离肿瘤基底部0.5～1.0 cm 的正常膀胱黏膜,切除深度达到浅或深肌层。电凝肿瘤基底部创面,仔细止血,冲洗膀胱并取出切除的肿瘤组织。放置三腔Foley's尿管,气囊注水20 mL, 膀胱持续缓慢冲洗,待尿液清晰时可停止冲洗,尿管于术后3～7 d 拔除。术后5～7 d所有患者定期进行丝裂霉素或表柔比星药物膀胱腔内灌注化疗(丝裂霉素20～40 mg 或表柔比星50 mg，每周1次,共6次,然后每2周1次,共6次,然后每月1次,维持2年)。术后每3个月随访1次,检查项目包括尿常规、尿脱落细胞、尿路B超、膀胱镜等。

　　2 结果

　　单纯TURBt时间为10～90 min, 平均40 min,联合TURP时间为60～130 min,平均75 min。1例术后发生膀胱出血，再次行经尿道手术止血;2例膀胱穿孔,术后保持尿管引流通常,7 d后拔除尿管,穿孔自行愈合。术后拔除尿管时间3～7 d, 平均5 d。32例术后随访3个月～2年,平均1年, 2年内肿瘤复发8例(原位复发5例,异位复发3例)，复发率为25% (8/32)。

　　3 讨论

　　膀胱肿瘤90%以上为移行上皮细胞肿瘤，而分化好或较好的浅表性膀胱肿瘤约占膀胱肿瘤的70%～80%, 采用TURBt加膀胱灌注治疗此类肿瘤,具有对患者打击小、可反复手术而不增加难度、且患者保留膀胱及术后生活质量高等优点,符合“保留器官的局部手术加化疗”这种近年来国际上治疗肿瘤的新趋势[1]。并且，TURBT能达到膀胱部分切除的疗效,而且无术后发生腹壁种植转移的危险,因此,到目前为止,TURBT联合膀胱灌注仍然被认为是治疗浅表性膀胱癌的金标准[24]。

　　通过本组资料，我们总结出以下几点体会: (1)TURBT时采用蒸馏水作为灌注液，是因为手术过程中有大量存活癌细胞脱落后粘附到损伤的尿路上皮,而使用蒸馏水可以裂解肿瘤细胞。(2)术中应先仔细观察膀胱腔内全貌,注意肿瘤的大小、数目、形态及分布情况。对多发性膀胱肿瘤的切割，应先小后大,先易后难,这样可以避免因切除较大的肿瘤引起出血和膀胱黏膜局部水肿而将小的肿瘤遗漏。(3)术中膀胱过度充盈,易形成切割“死角”,增加手术操作难度，并易致膀胱穿孔, 可将膀胱保持在黏膜皱襞恰好消失的状态,或充盈后缓慢放出液体,在膀胱回缩过程中迅速切除肿瘤。(4)切除前壁肿瘤时,电切镜不易接近肿瘤,由助手按压患者的下腹部,使肿瘤接近电切镜,易于切除。对一些位于膀胱前壁及靠近膀胱颈部的肿瘤,经尿道途径有时很难完整切除肿瘤,可采用经皮穿刺膀胱肿瘤电切除的方法[5]。但是，采用经皮膀胱穿刺入路, 同时有肿瘤种植的危险。(5)切割至肿瘤基底部时如有坏死样组织则提示有浸润,应加深电切或灼烧深度。TURBt是否彻底直接关系到患者预后,术毕可行肿瘤基底部活检,以除外B2期病变[6,7]。(6)切除输尿管口附近肿瘤时, 应少用电凝，因为有时电凝即使未伤及输尿管口,也可能破坏壁间段,因此，术毕应仔细观察喷尿情况。

　　对于合并BPH的患者，必要时可同期行TURP,理论依据[8]是BPH 时:(1)尿中β葡萄糖醛酸酶活性增加,可分解β萘胺4氨基联苯、联苯胺等为易致癌的2氨基萘酸;(2)化学致癌物与脱落肿瘤细胞在膀胱内停留时间延长;(3)易发生炎症,刺激移行上皮增生、化生。因此,解除下尿路梗阻可降低复发率或延长复发间隔时间。本组3例合并BPH，2例同期行TURP，术后随访，1例复发,但复发部位不在前列腺窝，这一点也获得文献的支持[9]。如果需同期手术,应先行TURBt，再行TURP。因为，如果先行TURP, 出血、前列腺组织块沉积等可增加TURBt难度,且TURP后前列腺窝处水流淤滞,瘤细胞创面种植机会大, 灌注蒸馏水又可能诱发电切综合征。本组3例BPH 者2例同期行TURP,均先行TURBt, 蒸馏水反复冲洗后,改灌注液为5%葡萄糖行TURP。

　　TURBT 最常见的并发症是:膀胱出血、膀胱穿孔及闭孔神经反射等。本组资料：1 例术后发生膀胱出血，考虑创面结痂脱落所致，再次行经尿道手术止血; 2例膀胱小的穿孔，为切除过深所致，术后保持尿管引流通常,7 d 后拔除尿管,穿孔自行愈合;1例发生闭孔神经反射，令助手按压患侧大腿，顺利完成手术，未发生穿孔。周尤强等(1996)曾报道：侧壁肿瘤术前可行患侧闭孔神经阻滞麻醉,或于肿瘤基底部注射化疗药物以增加膀胱壁厚度,预防闭孔神经反射。

　　浅表性膀胱肿瘤单纯行TURBT 术后有较高的复发率。TURBT 或膀胱部分切除术后约有70%不进一步治疗的患者会复发,而且35%的浅表性膀胱癌在复发时分期、分级会提高[10]。膀胱腔内灌注治疗则有杀死残留肿瘤、降低复发率、延长复发间隔及防止肿瘤进展等作用[11，12]。本组32 例术后随访3个月～2年,平均1年,肿瘤复发8例(原位复发5例,异位复发3例), 复发率为25%，低于文献报道，梁培禾等报道[13],2年复发率为26%。

　　对于年龄较大且合并其他严重内科疾病的患者，其手术耐受性显著降低，危险性显著增加，必须充分术前准备，严格把握手术指征。

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