经尿道电汽化术及灌注丝裂霉素治疗浅表膀胱肿瘤25例
发表时间：2010-05-25 浏览次数：448次
作者：区向新，吴国定，利庆文 作者单位：广东省江门市新会人民医院泌尿外科，广东江门 529100
【摘要】 目的 观察经尿道电汽化术(TURBT)治疗浅表膀胱肿瘤的效果。方法 对25例浅表膀胱肿瘤采用TURBT治疗，术后灌注丝裂霉素。结果 25例膀胱肿瘤均一次切除，手术时间为10～80 min，平均30 min，术中出血量2～20 mL，术后恢复3～7d，术后用丝裂霉素常规膀胱灌注化疗。结论 TURBT治疗膀胱肿瘤创伤少，恢复快，并发症少，尤其适合于年龄偏大、合并有多种疾病的膀胱肿瘤患者。
【关键词】 膀胱肿瘤;经尿道电切术
为了解经尿道电汽化术(TURBT)治疗浅表膀胱肿瘤的效果，2001年3月至2008年1月，我们采用TURBT、术后灌注丝裂霉素的方法治疗浅表膀胱肿瘤25例，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女3例;年龄32～74岁，平均52.8岁;均有无痛性血尿病史，其中伴血凝块3例，病程2d～1a;单发肿瘤10例，多发15例;肿瘤大小0.5～4.5cm，位于左侧壁10例，右侧壁8例，底部5例，顶部2例;肿瘤带蒂10例;25例术前均行膀胱镜活检，术后均行组织切片，病理诊断为移行上皮细胞癌20例，乳头状癌5例。
1.2 治疗方法
在连续硬脊膜外腔麻醉下，采用顺康产电切镜，电切功率为120～140W，电凝功率为80W，灌注液为4%甘露醇溶液。
首先观察膀胱肿瘤大小、分布。电切时，找到肿瘤的基底部，然后从基底部的外侧约2cm外的正常膀胱组织开始切除，肿物基底部要切至足够深度[1]，即深达肌层，并取肌层一小块组织另送病检，了解肿物侵犯程度及电切效果。肿瘤近输尿管开口者，仍可按肿瘤电切原则作肿瘤电切，必要时可将输尿管口一并切除，电切结束后，用生理盐水20 mL加丝裂霉素20 mg灌注膀胱1次，术后留置导尿管，3～7 d拔除尿管。
术后1周开始进行膀胱内灌注化疗药物丝裂霉素20 mg，每周1次，共8次，以后每月1次，共1a。常规3个月后检查CT，0.5及1a后行膀胱镜检。
1.3 结果
25例膀胱肿瘤均一次切除，手术时间为10～80 min，平均30 min，术中出血量约2～20 mL，均无需输血，无1例死亡。术后留置F20双腔气囊导尿管，常规行膀胱冲洗，导尿3～7 d，拔尿管后排尿无不适，观察1～2 d出院，住院5～14 d，平均8 d。
20例术后当天有轻度血尿，5例出现严重膀胱痉挛，经对症治疗、膀胱冲洗后，12～24 h后尿液转清，无尿道狭窄，无术中膀胱穿孔及电切综合症。
25例患者术后坚持随诊，随访率为100%，随访时间为3个月至1 a，主要检查项目为B超、CT、膀胱镜检，分别在出院后3个月行常规B超检查，6个月建议行CT、膀胱镜检查，12个月后再复查CT、膀胱镜。4例患者(原为T2Ⅱ～Ⅲ级移行上皮细胞癌)，在术后6个月～1a复发，再次行TURBT治疗，均未见复发。
2 讨论
膀胱肿瘤绝大多数为移行上皮癌，腺癌及鳞癌均少见，约75%～85%为表浅性膀胱癌，经电切或膀胱部分切除后，约有70%的不进一步治疗的患者会复发，而且35%的表浅膀胱癌在复发时分期分级将会提高[2]。膀胱浅层淋巴组织较少，淋巴转移机会亦较少，深肌层淋巴管丰富，当肿瘤侵入时，局部淋巴转移就多，此对预后有重要意义。本组中复发的4例膀胱肿瘤患者均属于已浸润至膀胱深肌层的T2期。
膀胱癌是一种多中心的肿瘤，术后复发率约50%～75%，即使行膀胱全切除术后仍有18%的残端癌复发。反复膀胱部分切除术必将增加患者的痛苦，生活质量也受影响，也增加了手术难度。膀胱肿瘤治疗方法有很多，应根据具体情况，合理地拟定出治疗方案，才能提高疗效。原则上对膀胱镜能够达到的，低级别低分期的膀胱肿瘤都适合采用TURBT[3]。它具有手术时间短，患者所受伤害小，痛苦少，术后恢复快，没有肿瘤腹壁种植的危险等方面优点，已成为治疗浅表性膀胱肿瘤首选方法。对于合并有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病以及其他系统方面的疾病，不能耐受膀胱部分切除或膀胱根治术的患者，TURBT治疗可缓解病情，减少肿瘤出血或达到治疗目的。随着技术的不断提高，目前许多浸润性膀胱癌也可以用TURBT治疗[4]。国内外文献对TURBT与膀胱部分切除术做了比较，证明在5年生存率及复发率方面，TURBT均优于膀胱部分切除。TURBT可多次应用，避免患者反复开刀的痛苦，术后康复快，并可保留膀胱功能。在国外膀胱部分切除术已基本被经尿道手术所取代，TURBT是目前保留膀胱最常用的术式[5] 。
我们在肿瘤电切过程中体会到：对多发性膀胱肿瘤应先切小的肿瘤，后切较大肿瘤，因为小肿瘤可直接汽化;大肿瘤应先切除瘤体，再汽化基底部，深度达深肌层，若基底部较广或疑有浸润时，应在电切的同时行基底部活检,以了解肿物侵犯程度及电切效果;如遇到顶部肿物，可让助手按压膀胱，使肿物下移以方便切割;对于两侧壁的肿瘤，应采用尽量减小切割功率、先周围后中央以及切割与电凝同时应用等方法，以减少闭孔神经反射的发生率;保持膀胱半充盈状态(约200 mL以内)以相对增加膀胱壁厚度，也是防止闭孔神经反射引起膀胱穿孔的有效方法。同时合并有前列腺增生患者，可同期行经尿道前列腺电切(TURP)术，但应先行TURBT，再行TURP。另外，前列腺电汽化术后前列腺窝表面有焦痂层，无血液供应，肿瘤组织不易粘附种植。但我们在电切结束后，还是用生理盐水20 mL加丝裂霉素20 mg灌注膀胱1次以进一步降低肿瘤的术中种植可能。TURTB术后24 h内膀胱灌注化疗，可以使肿瘤复发率降低40%[6]。近年来，国外膀胱肿瘤临床指南认为浅表性膀胱肿瘤切除后复发和进展的机会较低，建议术后6h内膀胱腔内灌注化疗，即刻灌注化疗是标准方式[78]。
【参考文献】
[1] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M]. 2版.北京：人民军医出版社，1995:97104.
[2] 吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科技出版社，2004:952953.
[3] 陈梓甫.表浅膀胱癌的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(5):257258.
[4] 陈兴发.保留膀胱治疗浸润膀胱癌的进展[J].国外医学泌尿系统分册，1999，19:158160.
[5] Leibovici D,Kassouf W,Pisters L L,et al.Organ preservation for muscle invasive bladder cancer by transurethral resection[J].Urology,2007,70(3):473476.
[6] Kaasinen E,Rintala E,Hellstrom P,et al.Factors explaning recurrence in patients undergoing chemoimmunotherapy regimens for frequently recurring superficial bladder carcinoma[J]. Eur Urol,2002,42(1):167174.
[7] 车文骏，何小舟，巢志复，等.术中应用丝裂霉素预防表浅性膀胱肿瘤复发[J].江苏医学杂志,2004,30(12):910911.
[8] 邱志磊,牛海涛,孙艺.2005年欧洲泌尿外科会议膀胱癌诊断治疗纲要[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(4):318320.
