腹腔镜下根治性膀胱切除回肠通道术

　　作者：陈建刚，钱 麟，郑 兵，陆 明，朱 华，顾栋华　汤纪元，潘 彬，张 冰，任 展，殷长军 作者单位：南通第一人民医院泌尿外科，江苏南通 226001

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下根治性膀胱切除回肠通道术的术式。方法 浸润性膀胱癌患者8例，男性6例，女性2例，年龄59~75岁，平均年龄67岁。腹腔镜下根治性膀胱切除，下腹正中4~5 cm切口取出标本，行回肠通道术。结果 手术时间5~7 h，平均5.5 h,其中腹腔镜下操作时间190~260 min，平均215 min。出血量200~400 ml，平均260 ml。均未出现围手术期并发症，术后随访1~16个月，1例患者术后1个月复查发现输尿管吻合口狭窄，其余患者肾功能均正常，IVU检查未发现输尿管回肠吻合口狭窄或输尿管返流。结论 腹腔镜下膀胱根治性切除回肠通道术创伤小、手术时间短、恢复快，是膀胱全切除中的对于老年患者适合开展的术式。

　　【关键词】 膀胱肿瘤;腹腔镜;回肠通道术

　　Laparoscopic radical cystectomy with ileal conduit

　　CHEN Jiangang1, QIAN Lin1, ZHENG Bing1, LU Ming, ZHU Hua1, GU Donghua1,

　　TANG Jiyuan1, PAN Bin1, ZHANG Bing1, REN Zhan1, YIN Changjun2

　　(1.Department of Urology, The First People′s Hospital of Nantong, Nantong, Jiangsu 226001, China;

　　2.Department of Urology, The People′s Hospital of Jiangsu, Nanjing, Jiangsu 210000)

　　Abstract: Objective To present some experience in laparoscopic radical cystectomy with ileal conduit. Methods Eight patients (6 male and 2 female) with invasive bladder carcinoma were treated by laparoscopic radical cystectomy with ileal conduit from June 2006 to December 2007. The mean age was 67 years (range 59 to 75 years). A 4-5 cm suprapubic incision was made to remove the bladder. The Ileal conduit was constructed routinely. Results The surgery lasted 5 to 7 h (mean 5.5 h), with laparoscopic surgery having taken 190 to 260 min (mean 215 min). The blood loss was 200 to 400 ml (mean 260 ml). No perioperative complications were encountered. Follow-up for 1 to 16 months revealed only 1 case of ureteral obstruction and no evidence of ureteral reflux or ureteral obstruction in intravenous urography. Conclusion With the improvement of surgical technique, laparoscopic radical cystectomy with ileal conduit has become a surgery of choice for old patients, because of its little trauma, short operating time and rapid recovery.

　　Key words: bladder neoplasms; laparoscopy; Ileal conduit

　　腹腔镜技术目前在泌尿外科有着广泛的运用，随着腹腔镜操作技术的熟练，腹腔镜下膀胱全切所用时间逐渐减少，有逐步取代开放切除趋势。本院于2006年6月—2007年12月为8例浸润性膀胱癌患者行腹腔镜根治性膀胱切除回肠膀胱术，均获成功，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组8例，男性6例，女性2例。年龄59~75岁，平均年龄67岁。均行膀胱镜检查及CT检查证实为浸润性膀胱癌患者，8例移行细胞癌(Ⅱ级2例，Ⅱ~Ⅲ级3例，Ⅲ级3例)TNM分期：T2N0M0 3例，T3N0M0 5例。其中1例曾行膀胱肿瘤电切术。所有病例均无远处转移及盆腔淋巴结转移。完善术前检查，术前肠道准备。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉、体位和套管针穿刺位置 采用全麻加连续硬膜外麻醉，仰卧位，臀部垫高10 cm，头部降低倾斜15°。采用5点穿刺法：第1穿刺点位于脐上边缘，插入10 mm套管针;第2、3穿刺点分别在左、右腹直肌旁脐下2 cm处，插入12 mm套管针;第4、5穿刺点为左、右髂前上棘向内2 cm处，插入5 mm套管针。

　　1.2.2 双侧盆腔淋巴结清扫 插入腹腔镜后先探查腹腔，检查有无损伤，有无腹腔内转移。沿右髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘，用超声刀分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织，外侧缘至生殖股神经生殖支，近端至髂血管分叉处，远端至骨盆面。左侧需先分离乙状结肠及其系膜与腹壁的粘连，将乙状结肠推向内侧，再进行淋巴结清扫。

　　1.2.3 分离膀胱前列腺后部 在膀胱直肠凹陷内，第二腹膜弓处横行切开腹膜，找到并完全分离输精管和精囊腺，将精囊腺和输精管壶腹保留在膀胱上。暴露并横行切开Denonvilliers筋膜。在女性患者需分离阴道后壁与直肠。分离直肠前壁直至前列腺尖部。在髂内外动脉分叉处找到输尿管，向下游离至膀胱壁外。尽可能多分离输尿管，以防后面的步骤产生张力或成角。

　　1.2.4 分离膀胱前列腺前部 充盈膀胱可见膀胱与前腹壁返折，沿腹膜返折切开腹膜分离膀胱前间隙。分离膀胱侧壁与盆腔侧壁，放空膀胱，切断耻骨前列腺韧带，在盆内筋膜返折处将其切开。分离阴茎背深静脉复合体和前列腺尖部。缝扎阴茎背深静脉复合体。

　　1.2.5 离断膀胱及尿道取出标本 近膀胱离断两侧输尿管，远端上钛夹，用Ligasure分离膀胱侧韧带及前列腺韧带，必要时用Hemlock夹成束夹闭离断，在阴茎复合体近前列腺处剪断前列腺尖部，离断尿道，因为不考虑行原位膀胱术，后尿道及阴茎背深静脉复合体处以电凝钩反复烧灼可以彻底止血闭塞尿道。置入标本袋后将标本完整装入袋中抓钳闭合袋口。下腹正中线作4~5 cm切口，取出标本。

　　1.2.6 尿流改道 利用取标本切口将回肠提出体外完成以下操作。在距回盲部约15 cm处游离并截取10~15 cm长带蒂回肠，恢复回肠的连续性。以生理盐水及黏膜碘冲洗游离回肠腔，无水乙醇冲洗并保留10 min后放出，破坏肠腔的分泌吸收功能，再以生理盐水反复冲洗清。近端肠腔开口以2-0可吸收线闭合包埋。在肠腔近端两侧各戳一小口，将输尿管断端修剪成斜口，用4 Dexon线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层5~6针。输尿管支架管自肠腔开口引出，右下腹行腹壁造口。

　　2 结 果

　　8例腹腔镜下膀胱全切除均获得成功，手术时间5~7 h，平均5.5 h,其中腹腔镜下操作时间190~260 min，平均215 min。出血量200~400 ml，平均260 ml。所有病例均未输血，术后肠蠕动恢复时间3天，未出现肠梗阻、尿漏、切口感染等手术期并发症。流出道肠腔漏尿明显，换药频繁。术后2周拔除输尿管支架管后予以集尿袋集尿。术后随访1~16个月，所有病例均未失访。1例患者术后1个月复查发现肾积水，IVU检查提示吻合口狭窄，于术后3个月行吻合口重新吻合，肾功能得到恢复。其余患者肾功能均正常，IVU检查未发现输尿管回肠吻合口狭窄或输尿管返流。

　　3 讨 论

　　Parra等[1]1992年报道了首例女性经腹腔镜全膀胱切除术。同年Kozminski等[2]报道了首例借助腹腔镜的通道式回肠膀胱术，术中肠襻游离、肠道连续性恢复、输尿管与肠管吻合均在体外完成。1993年de Badajoz报告了首例腹腔镜下膀胱全切除回肠通道术，腹腔镜下切除膀胱后，将右侧腹套管通道扩大至4 cm，取出膀胱标本;利用该切口将回肠提出体外。在体外完成肠段的截取，回肠吻合，输尿管种植及腹壁造口。尽管手术时间长，但术后恢复很快。2000年Gill等[3]报告了2例完全腹腔镜下膀胱全切除回肠通道术，手术时间分别为11.5 h和10 h，出血量达1200 ml和1000 ml。术后恢复迅速，没有出现术后并发症。2002年Carvalhal报告了11例腹腔镜下回肠通道术，平均手术时间7.3 h，出血量330 ml。随着腹腔镜器械的改善和腹腔镜手术经验积累，腹腔镜下根治性膀胱切除术与开放手术比较具有一定优势。黄健等[4]认为腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫，视野更清晰，镜下可清楚见到淋巴管、肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构，有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤。腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身体的免疫机制，减少术后感染并发症[5]。腹腔镜手术减少了手术创伤,术后疼痛减轻,恢复较快;术中肠管暴露时间短,有利于术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连,使术后感染率下降[6]。一开始腹腔镜下膀胱全切除时间较长，随着技术的熟练，目前腹腔镜下操作时间大大缩短。Moinzadch等[7]指出腹腔镜下膀胱切除部分并没有增加时间。Basillote等[6]指出腹腔镜组和开放手术组在时间上并没有差别，这与大多数最初的报道不同。本组手术参照黄健等[8]方法进行，开始就由能熟练操作的江苏省人民医院殷长军主任指导操作细节，手术时间较早期报道明显缩短。

　　自1950年Brickerar医生设计了输尿管回肠吻合术，50余年来为拯救生命，保护肾功能起到了巨大的作用，但由于失去排尿控制，患者携带集尿袋，生活质量受到影响，限制了这一手术方式的开展;在国内外学者重视开展原位可控膀胱的今天，我们依然开展这一经典术式，且能达到在较短时间完成整个手术。本组手术患者年龄偏大，平均年龄达67岁，回肠膀胱术大大缩短手术时间，减少手术对老年患者的创伤。Moinzadeh等[7]认为腹腔镜膀胱全切除在尿流改道部分增加了时间，故本组手术尿流改道均选择简单术式。而且在处理后尿道时，本组手术方式较原位膀胱简单，出血少，止血彻底，腹腔镜部分节约较多时间。通常肿瘤距颈口不足2 cm者不宜行原位膀胱术，否则易发生尿道残端癌，原位膀胱在女性患者往往要求保留颈部1cm，本组手术病例均切除彻底，切缘阴性。腹腔镜原位新膀胱也存在一定并发症:电介质紊乱，高氯血症，膀胱尿道吻合口漏，尿失禁，输尿管返流等;而且操作复杂，手术难度高。对于是否有必要在腹腔镜下进行目前仍有争议。本组手术病例表明对于年龄较大患者,腹腔镜下根治性膀胱切除后小切口下行回肠膀胱术为安全可靠术式。

　　【参考文献】

　　[1] Parra RO， Andrus CH， Jones JP， et al. Laparoscopic cystectomy： initial report on a new treatment for the retained bladder[J]. J Urol，1992，148(4)：1140-1144.

　　[2] Kozminski M， Partamian KO. Case report of laparoscopic ileal loop conduit [J]. J Endourol，1992，6(2)：147-150.

　　[3] Gill IS， Fergany A， Klein EA， et al. Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit performed completely intracorporeally： the initial 2 cases [J]. Urology，2000,56(1)：26-29.

　　[4] 黄 健，黄 海，姚友生，等.腹腔镜与开放性膀胱全切原位回肠代膀胱术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(3)：172-175.

　　[5] Maxwell-Armstrong CA， Robinson MH， Scholefield JH. Laparoscopic colorectal cancer surgery [J]. Am J Surg，2000，179(6)：500-507.

　　[6] Basillote JB, Abdelshehid C, Ahlering TE, et al. Laparoscopic assisted redicalcystectomy with ileal neobladder： a comparison with the open approach [J]. J Urol, 2004，172(2)：489-493.

　　[7] Moinzadeh A， Gill IS. Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion [J]. Curr opin Urol，2004，14(2)：83-87.

　　[8] 黄 健，姚友生，许可慰，等.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术(附l5例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(3)：175-179.