良性前列腺增生并膀胱结石的手术治疗
发表时间：2010-05-25 浏览次数：531次
作者：黄木春，柳建军，扬惠娟，黄兴端，许志坚，吴宏，洪伟平 作者单位：广东医学院附属医院泌尿外科，广东湛江 524001
【摘要】 目的 总结良性前列腺增生(BPH)并膀胱结石的治疗方法和疗效。 方法 应用大力碎石钳碎石、气压弹道碎石、小切口取石联合等离子双极电切行前列腺切除(PKRP)治疗94例BPH并膀胱结石患者。结果 92例一次成功处理结石和PKRP;1例大力碎石钳碎石发生膀胱穿孔行膀胱切开取石，1例多发结石气压弹道碎石手术时间长，延期PKRP。术后6个月国际前列腺症状评分(IPSS)和最大尿流率(Qmax)较术前有显著改善。无发生经尿道电切综合征、输血病例;尿道狭窄3例。结论 腔内碎石和小切口取石联合PKRP是治疗BPH并膀胱结石的有效方法;对于较大、多发的膀胱结石，小切口取石仍然是较好的治疗方法。
【关键词】 前列腺增生;膀胱结石;等离子双极电切;弹道碎石
2003年6月至2006年6月，我院收治良性前列腺增生(BPH)并膀胱结石患者94例，分别使用大力碎石钳、气压弹道碎石、小切口膀胱切开取石联合等离子双极电切进行治疗，效果满意，现作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组94例，年龄57 ～ 85岁，平均69岁;病史6个月至10a。临床表现为排尿困难、血尿，尿频、尿急、尿痛。大力碎石钳组56例：单发结石49例，结石最大3.9 cm×2.9 cm;多发结石2～3粒7例，结石最大3.0 cm×1.5 cm。气压弹道碎石组18例：单发结石14例，结石最大3.4 cm×1.5 cm;多发结石2～3粒3例，9粒结石1例，结石最大1.5 cm×2.5 cm。小切口膀胱切开取石组20例：单发结石12例，结石最大5 cm×4 cm;多发结石2～13粒8例，结石最大3.7 cm×1.8 cm。3组术前资料详见表1。所有病例均经前列腺特异性抗原(PSA)和游离前列腺特异性抗原(FPSA)、B超、直肠指检诊断为BPH并膀胱结石。并发高血压者6例，高血压冠心病者9例，泌尿系感染者16例。
表1 3组术前资料(略)
1.2 手术方法
设备： DSⅡ大力碎石镜(杭州好克光电仪器有限公司);Swiss Litho Clast Master第三代经皮肾镜弹道碎石机，20.8F外镜鞘，10.5F工作通道;英国Gyrus等离子双极电切系统，27F外镜鞘，30度观察镜，360度旋转连续冲洗的内窥镜。使用生理盐水作为灌注液，其高度距手术台平面为60～80 cm，双极电切160W，电凝80W。
麻醉：采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。患者取截石位，常规消毒并铺无菌巾。(1)大力碎石钳碎石：大力碎石钳经尿道插入膀胱或在监视器下插入膀胱，一般从结石一端开始钳石，钳夹固定部分结石并确认无钳夹膀胱黏膜后，碎石钳嘴稍向上抬或向侧旋转，将结石钳碎。(2)气压弹道碎石：20.8F肾镜外鞘在监视器下经尿道进入膀胱，气压弹道频率设置为10HMz，能量输出为100%，使用1.5～2.0 mm气压弹道探针将结石击碎为3～5 mm。上述两种方法碎石后更换27F电切镜，用Ellick将碎石吸出体外。(3)耻骨上小切口膀胱切开取石，膀胱造瘘。
手术：取石完毕后以等离子双极电切行前列腺切除，中叶增生明显者先切除前列腺中叶，采用分层、分段、分块切除，最后修整前列腺尖部，吸出前列腺碎块，止血，留置22F三腔气囊尿管连接生理盐水持续冲洗。
1.3 统计学处理
计量资料数据用(±s) 表示，自身比较采用配对t检验， P<0.05有统计学意义。
1.4 结果
本组94例中有92例一次成功处理结石和PKRP;1例大力碎石钳碎石发生膀胱穿孔后行膀胱切开取石;1例多发结石行气压弹道碎石因手术时间较长(150 min)，延期PKRP。无1例发生经尿道电切综合征，术中出血估计10～150 mL，平均为(61±29)mL，无输血病例。94例中出现尿道狭窄3例，经尿道内切开和扩张治愈。3组术后资料见表2。术后6个月国际前列腺症状评分(IPSS)和最大尿流率(Qmax)较术前有明显改善(P<0.01)，详见表3。
表2 3组术后资料(略)
表3 3组术前、后的IPSS及Qmax资料(略)
*各组术前、术后自身比较，P<0.01。
2 讨论
良性前列腺增生并膀胱结石传统的治疗方法是经膀胱切开取石同时摘除前列腺，此手术方法创伤大、出血多、恢复慢、住院时间长。随着腔内泌尿外科设备和技术的进步，BPH并膀胱结石的患者通过腔内一期手术治疗，也可取得较好的临床效果[1]。
本文采用大力碎石钳碎石、气压弹道碎石、小切口膀胱切开取石3种方法治疗膀胱结石，然后联合等离子双极电切进行前列腺切除。结果发现，大力碎石钳碎石以结石2.5cm最为适宜，过大或多发结石碎石时容易引起膀胱损伤。为预防膀胱损伤我们采取的方法有：(1)将膀胱中等量充盈,如果膀胱过度充盈，膀胱壁过薄，容易引起膀胱壁损伤，甚至穿孔;(2)钳夹固定结石后，将碎石钳的钳嘴稍上抬或侧旋转，确认未误夹膀胱黏膜后才钳石[2];直视下钳夹可见的部分结石，可避免伤及膀胱黏膜。另外，若膀胱结石过大、过多则不宜采用大力碎石钳碎石。本组1例结石较大，盲目钳夹全部结石后误伤膀胱，引起膀胱穿孔，改行开放手术清除结石，修补膀胱破损处，膀胱造瘘。使用气压弹道碎石时，具有10.5F工作通道的肾镜，可使用1.5～2.0mm的气压弹道探针，因为这样能使工作能量大，粉碎任何大小的膀胱结石。但气压弹道治疗巨大或多发的膀胱结石，耗时长，也会损害探针，若再行PKRP，也增加患者手术风险和并发症。本组有1例9粒结石(直径为2.5 cm)，患者使用气压弹道碎石手术时间长达150 min, 需延期PKRP。小切口膀胱切开取石的手术操作简单，虽然增加了术后留置尿管与住院的时间，但是却缩短了手术操作时间，提高了手术安全性。
经尿道前列腺电切已被公认为治疗BPH的金标准。PKRP克服了传统单极电切术出血多、经尿道电切综合征(TURS)等缺点[34]。本文94例中无TURS发生，无输血病例，患者术后IPSS和Qmax较术前有明显改善。
因此，我们认为联合PKRP治疗BPH并膀胱结石患者时，对于较小、单发膀胱结石，腔内碎石效果较好，尤其是选择气压弹道碎石。对于较大、多发的膀胱结石，从手术时间长短和安全性等方面来考虑，小切口膀胱切开取石仍然是一种较好的选择。
【参考文献】
[1] 姜庆，张唯力，胡自力，等. 前列腺增生并膀胱结石患者一期腔内手术治疗[J]. 局部解剖学杂志，2006，15(1)：1920.
[2]黄勇平，梁庆祖，黄键，等. 微创手术治疗前列腺增生并膀胱结石[J]. 中国内镜杂志，2003，9(11)：6869.
[3]王行环，王怀鹏，陈浩阳，等. 经尿道等离子体双极电切治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤[J]. 中华泌尿外科杂志，2003，24(5)：318320.
