睾丸扭转34例诊治分析

　　作者：李宝 高佃军 刘贤忠 李春龙 作者单位：1.潍坊医学院，山东 潍坊 261042;2.潍坊医学院附属医院泌尿科，山东 潍纺 261042

　　【摘要】 目的:探讨睾丸扭转的诊治要点，提高睾丸扭转的临床诊断和治疗水平。方法:回顾性分析34例睾丸扭转的临床资料。结果:34例中，首诊误诊者14例，睾丸切除术15例，1例隐睾扭转患者行病睾切除术，行睾丸固定术19例。结论:睾丸扭转易与其他阴囊急症混淆，青少年急性阴囊疼痛应首先考虑睾丸扭转。彩色多普勒超声是常规辅助检查方法，主张尽早手术及预防性对侧睾丸固定。

　　【关键词】 精索扭转;睾丸切除术;超声检查/多普勒/彩色

　　Diagnosis and Treatment for 34 Cases of Testicular Torsion

　　LI Bao1,GAO Dianjun2,LIU Xianzhong2,et al

　　1.Weifang Medical College,Weifang,261042,Shandong,China;

　　2.The Affiliated Hospital,Weifang Medical College,Weifang,261042,Shandong,China

　　【ABSTRACT】 Objective:To improve the diagnosis and treatment of testicular torsion.Methods:The clinical data of 34 cases with testicular torsion were analyzed retrospectively.Results:Fourteen patients were misdiagnosed on their primary visit.15 cases underwent orchiectomy because of necrosis of the testicle,including 14 intrascrotal torsion and 1 crytorchidism with torsion.The other 19 were treated by orchidopexy.Conclusion:Testicular torsion can be confused with other acute scrotum.The sudden cute crotum pain occurres in the adolescent,and the testicular torsion must be considered prioritily.Color Doppler ultrasonography is the key to the diagnosis.Timely surgical exploration should be performed in the cases of acute scrotal problem suspected of testicular torsion.The contralateral testicle should be treated with orchidopexy.

　　【KEY WORDS】 Spermatic Cord Torsion,Drchiectomy,Ultrasonography/Doppler/Color

　　睾丸扭转为泌尿外科急症之一，发病率约为1/4000，是青少年急性阴囊疼痛的主要原因，有时与睾丸附睾炎或睾丸挫伤等难以鉴别。由于精索扭转，睾丸血运障碍，如不及时治疗，可能造成睾丸缺血坏死而切除睾丸或不可逆的损伤，能否早期诊断、及时手术探查是避免睾丸坏死的关键。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院于198708—200802月共收治睾丸扭转患者34例，平均年龄18.8(4～47)岁，其中<18岁25例。病程6h～12d。发病6h内初次就诊17例，6～24h内就诊12例，24h以上5例，2例曾在外院首诊或多次就诊按炎症治疗无效后转入我院。右侧腹外型隐睾合并睾丸扭转1例，8例跑步、打球等剧烈活动后发生，1例有阴囊踢伤史，其余均无明显诱因;24例患者在睡眠或刚起床时发病。临床表现：34例患者表现为下腹部和阴囊不同程度的疼痛，其中24例为剧痛;所有患者发病初期均无发热，其中23例患者伴有恶心、呕吐症状。查体：21例睾丸上移或呈横位，PrehnS征阳性。腹外型隐睾扭转时体检可发现患侧阴囊空虚、同侧腹股沟区痛性肿块。彩色多普勒超声检查示睾丸体积增大，睾丸内部及包膜下血流信号减弱或消失，睾丸实质内可见片状强回声区及不规则无回声区。26例阴囊皮肤红肿，彩色多普勒血流显像检查，血流信号消失1例，血流信号减少伴阻力指数增高者15例。

　　1.2 方法

　　34例患者中本院首诊为睾丸扭转20例，误诊为睾丸炎9例，急腹症2例，睾丸肿块2例，睾丸血肿1例。彩色多普勒超声检查29例，确诊27例，确诊率为93.1% ;6例行放射性核素检查确诊5例;睾丸扭转误诊为睾丸炎伴鞘膜积液1例。

　　2 结果

　　全部病例均行手术，切除睾丸15例(15/34，44.1%)，保留睾丸19例。8例睾丸扭转180°～360°，15例扭转360°～720°，扭转720°以上11例;顺时针扭转25例，逆时针扭转9例。左侧睾丸扭转30例，右侧4例。发病6h内探查11例，复位后用利多卡因在精索局部封闭，并热盐水湿敷睾丸与精索15min，睾丸颜色均有改善，精索有弹性表现，睾丸存活率达100%，全部保留睾丸;6～24h内探查14例，8例复位后存活，保留睾丸，6例复位后血运无恢复;24h以上手术探查9例，复位后外观呈紫黑色，睾丸动脉搏动消失，切开睾丸，无新鲜出血表现，全部切除睾丸，术后病理报告：睾丸生精小管及间质呈缺血性表现，曲细精小管形态尚能辨认，胞质模糊不清，细胞核融解，Leydig细胞形状改变，间质内有较多中性粒细胞浸润，附睾输出小管及附睾管水肿，结构模糊，精索血管内红色血栓形成，诊断均为睾丸出血、缺血坏死。1例隐睾并扭转患者病理示睾丸发育不良、坏死。

　　3 讨论

　　3.1 发病原因及诱发因素 睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型，鞘膜内型多见于青少年;鞘膜外型也称精索扭转，多见于新生儿，扭转方向多为外侧向内侧扭转，临床以鞘膜内型多见，且多在睡梦中发生。睾丸扭转发病与解剖异常有关[1]，例如：睾丸系膜引带过长或缺如、鞘膜壁层在精索止点过高、睾丸完全被鞘膜包绕、睾丸下降不全或异位等。睾丸扭转以左侧多见，本组左侧扭转率达88.2%(30/34)，这可能与左侧精索过长有关。青春期发育过快，性冲动过多，提睾肌的反射活跃也可能是原因之一。由于提睾肌在精索上斜行分布，常使左睾表现为逆时针方向扭转，而右睾丸为顺时针方向扭转[2]。剧烈活动、阴囊外伤、外界温度改变、睡眠中迷走神经兴奋、过度的性生活使提睾肌发生强烈痉挛不规律收缩，易在解剖异常的基础上诱发睾丸扭转。本组病例多数患者无明显诱因，有明确相关发病因素者10例(1例隐睾、1例阴囊踢伤、8例剧烈活动)。阴囊外伤1h后，阴囊疼痛不减轻，要考虑睾丸扭转的可能,本组l例阴囊踢伤后睾丸扭转患者，在基层医院以阴囊外伤诊治，48h后才就诊本院，延误了最佳手术时机。

　　3.2 睾丸扭转的临床表现、诊断 据本组收集临床资料分析，睾丸扭转的主要临床表现有：患侧睾丸疼痛和睾丸肿大，疼痛有时向腹股沟或下腹部放射，或伴有恶心、呕吐症状。检查见患侧睾丸上移呈横位(提睾肌痉挛和精索扭转缩短所致)，有肿胀压痛，提睾反射消失，精索增粗，PrehnS征阳性。34例患者均表现为下腹部和阴囊不同程度的疼痛，大多数患者伴有恶心、呕吐症状。若病程超过12h，阴囊皮肤红肿渐加重，则难以判断阴囊内容物位置。本病极易误诊为急性附睾炎或其他急腹症，临床诊断主要依靠：病史(如外伤史)、体格检查、彩超，有条件或诊断困难时可采用放射性核素扫描提高确诊率。一旦考虑有本病的可能，应该立即进行彩色多普勒超声检查，尽早明确诊断。彩色多普勒超声检查(color doppler flow imaging，CDFI)对睾丸扭转具有重要的诊断价值，具有无创伤、特异性高和可重复检查等特点，为首选的检查方法，其特异性为99% ，假阳性率为1%[3]。当阴囊壁水肿、局部疼痛剧烈时更为适用。CDFI显示睾丸附睾在阴囊内的位置发生改变，睾丸、附睾肿胀增大，睾丸内血流减少或消失，流速下降。扭转时间长或睾丸坏死时，显示患侧睾丸内无血流灌注，并可见不均匀的低回声区，而附睾炎显示睾丸附睾内血流增加，以此可进行鉴别诊断。本组病例彩超检查29例，确诊27例，确诊率为>93%。CDFI检查还应与病史、查体结合，提高确诊率，对诊断不明确的睾丸扭转，CDFI可以监测睾丸血流灌注情况，为及时手术提供依据。核素扫描被列为诊断睾丸扭转的金标准，受累睾丸因血流障碍，表现为放射性不积聚的“冷结节”,急性睾丸炎表现为弥漫性放射性浓聚增高“热区”，其中心部分无放射性减低区[4]。由于急性睾丸炎发病时常伴有鞘膜积液，核素显像会出现放射性稀疏，极易误诊为睾丸扭转。此外核素显像由于受药物半衰期的影响，使用不方便，许多医院因缺乏该设备，临床应用受限制。本组34例患者行放射性核素检查者仅为6例，误诊1例。对有睾丸扭转明确病史或怀疑睾丸扭转患者，我们常规行阴囊彩超检查及时诊断，诊断有困难者或排除急性附睾炎者行放射性核素检查。睾丸扭转的鉴别诊断包括睾丸附件扭转、急性附睾炎、嵌顿疝、肾绞痛的阴囊放射痛、精索静脉曲张、自发性阴囊水肿等[5]。本组9例曾误诊为急性睾丸炎，延误了诊断，有4例造成睾丸坏死。

　　3.3 睾丸扭转治疗 对怀疑或已诊断为睾丸扭转的患者，可在术前对患侧阴囊进行冷敷，一方面可以减轻疼痛的症状，另一方面低温可提高扭转睾丸耐缺血能力，减少生殖细胞凋亡[6]。治疗方法有手法复位和外科手术2种。对于睾丸扭转在6h以内患者，阴囊内无渗液，皮肤无水肿，可予镇痛剂后试行手法复位。扭转多由外侧向中线扭转，右侧呈顺时针方向，左侧呈逆时针方向，睾丸扭转时阴囊水肿，疼痛剧烈，手法复位困难，有一定的盲目性，成功率低。本组17例6h内就诊患者有8例试行手法复位，仅2例缓解为保留睾丸赢得了时间，其中1例配合药物等保守治疗造成睾丸坏死。我们认为手法复位不能解决扭转的解剖因素，可造成延误治疗以致睾丸丢失的后果，不提倡使用。即使手法复位症状完全缓解的病例，手术探查有32%的病例仍存在小角度的睾丸扭转[7]。所以，睾丸扭转诊断一旦建立，应积极手术探查，直视下检查睾丸血运，复位，缝线固定。如果临床症状和体征支持睾丸扭转的诊断，但CDFI对血流减少的判断不确定时，也应早期手术探查，以明确诊断及早期手术治疗。所以手术探查指征要适当放宽，不要在鉴别诊断上浪费时间，错过手术时机。睾丸扭转所致的缺血坏死与睾丸扭转的程度，扭转的时间明显正相关，睾丸扭转1～2h，睾丸发生部分损害，4h则严重损害，6～10h以上可以引永久性损害[8]。有资料表明：睾丸扭转5h内手术复位者，睾丸挽救率为83% ，10h内复位挽救率为70% ，超过10h只有20% 的挽救率[9]。本组观察到，扭转在6h内复位患者全部保留睾丸(11/11,100%)，6～24h内复位者如果扭转角度不大则部分可以保留睾丸(8/14，57.2%)，超过24h复位者睾丸全部缺血坏死(0/9，0%)。睾丸扭转明确诊断后的关键问题是术中对于睾丸生机的判断，以决定睾丸的切除或保留。2003年以前我们采用观察复位后或复位后温盐水湿敷睾丸的颜色改变的方法，用温盐水纱布热敷15min，同时可应用0.25% 利多卡因封闭精索，若睾丸血运恢复，色泽转为红润，精索动脉搏动良好则保留睾丸，行睾丸阴囊内固定术，术后使用改善血流动力学的药物和血管活性药物。经上述处理血运仍无改变，睾丸呈黑紫色，切开睾丸被膜无鲜血流出者全部予以切除。近几年更倾向用Arda等[10]“三级评分系统”决定睾丸取舍，即切一深达髓质的小口，观察创面出现动脉血渗出时间：Ⅰ级血供充足，深检时即有出血液渗出;Ⅱ级血供不充足，深检后当时无出血，但10min内开始出现;Ⅲ级10 min内无出血。对于Ⅰ、Ⅱ级予以保留;对于Ⅲ级予以切除。本组34例患者中，2003年后就诊的14例睾丸扭转患者，行阴囊探查术采用评分系统，保留睾丸9例全部存活。我们建议采用三级评分系统判断睾丸的切除与保留，该标准操作简单，判断客观。对于隐睾睾丸扭转，睾丸有恶变倾向且发育不良，予以切除。

　　一侧睾丸扭转会对对侧睾丸产生不良影响已经广为人们接受，睾丸扭转所致睾丸损伤，在外科复位后生精功能难以恢复，死精子、畸形精子比例高，而且会使对侧睾丸精子质量下降，导致生育能力降低,所以对睾丸生机难以判断者，我们主张予以切除，以防损害对侧睾丸。睾丸扭转后对侧是否固定有争议,一般认为造成睾丸扭转的解剖异常或睾丸扭转的诱发因素多为双侧性，应常规预防性固定健侧睾丸，部分学者[11]认为，健侧睾丸预防性固定有一定损害，且对侧很少发生睾丸再扭转，不强调对侧睾丸预防性固定。本组20例未行对侧睾丸预防性固定，1例患者患侧睾丸切除3年后对侧发生扭转，所以我们主张手术同时进行对侧睾丸固定术，我们对本组14例扭转复位血供恢复及一侧睾丸切除患者都用睾丸鞘膜翻转法进行了预防性固定，减少睾丸再扭转的复发。

　　综上所述，睾丸扭转诊治并不复杂，要及时就诊，早明确诊断，彩超为首选检查手段，核素扫描可降低误诊率，关键是及早手术治疗。

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