微创经皮肾镜取石术后不留置肾造瘘管的临床观察
发表时间：2010-05-28 浏览次数：401次
作者：吴松 作者单位：广州中医药大学附属中山医院泌尿外科,广东中山528400
【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)后常规放置肾造瘘管的必要性。方法 56例肾结石患者，MPCNL中无严重的出血或并发症且无需行二期MPCNL，对其术后不放置肾造瘘管的可行性进行分析。结果 56例患者中，MPCNL结石清除率87.5%(49/56);7例(12.5%)结石残留;经体外冲击波碎石(ESWL)结石排净，结石总清除率100%。平均手术时间45 min，平均血红蛋白水平下降14.2 g/L(5～38 g/L)。2例患者术后输血400 ml。15例患者术后给予哌替啶75 mg。平均住院时间3天，无大出血、漏尿及邻近器官损伤等并发症发生。结论 MPCNL术后常规放置肾造瘘管是不必要的，部分非复杂性MPCNL术后不放置造瘘管能够减少术后止痛剂的使用，缩短住院天数。
【关键词】 经皮肾镜取石术 肾结石 肾造瘘管
Clinical evaluation of tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy
WU Song, LAI Haibiao, ZHONG Liang, HUANG Zhifeng, ZENG Ye, LI Sen,
LAI Weiye, ZHENG Dongxiang, TANG Rongzhi
(Department of Urology, Affiliated Zhongshan Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,
Zhongshan, Guangdong, 528400, China)
Abstract: Objective To discuss the necessity for routine placement of nephrostomy tube after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) for renal calculi. Methods A total of 56 patients with renal calculi were amenable to MPCNL, without serious hemorrhage or intraoperative complications. No nephrostomy tube was placed at the conclusion of the procedure and no second-stage MPCNL was required. Feasibility of this tubeless MPCNL was retrospectively analyzed. Results 49 patients (87.5%) were stone free while 7 patients (12.5%) had residual fragments which were further eliminated by extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL). The total stone-free rate reached 100%. Operating time ranged from 25 to 100 min (mean=45 min). The mean reduction in hemoglobin level was 14.2 g/L (ranged 5-38 g/L) and only 2 patients received postoperative blood transfusion of 400 ml. Only 15 patients received 75 mg of pethidine for the pain. Hospitalization period ranged from 2 and 5 days (mean=3 days). No complication (hemorrhage, urine leakage or injuries to adjacent organs) was observed in any case. Conclusion Routine placement of nephrostomy tube after MPCNL for renal calculi is unnecessary. In properly selected patients, tubeless MPCNL is preferable for the reduced pain-killer cost and shortened hospitalization period.
Key words： percutaneous nephrolithotomy; renal calculi; nephrostomy tube
目前，随着微创手术在泌尿外科的广泛应用，微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)正逐渐成为肾结石(直径大于2 cm)的首选治疗方法，但其术后常规放置肾造瘘管的必要性正逐渐受到质疑[1]，我们2006年1月—2007年6月选择性对我院56例肾结石患者行MPCNL术,术后未留置肾造瘘管，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组56例，男39例，女17例，年龄25～69岁,平均45岁。结石最大径20～45 mm，平均35 mm;左肾20例，右肾36例;肾盂结石24例，肾上盏结石14例，肾中盏结石10例，肾下盏结石8例;鹿角形结石9例。表现为肉眼血尿5例,腰部不适21例，肾区叩击痛阳性11例。所有患者均有不同程度的肾积水，曾行体外冲击波碎石(ESWL)治疗10例。全部患者均经B超、静脉尿路造影(IVU)或双肾CT检查确诊。
1.2 病例的入选标准 ①单个经皮肾穿刺通道;②术前肾功能正常;③排除肾、输尿管先天性异常或严重感染;④术中无严重的出血或并发症;⑤无需行第2次MPCNL。
1.3 手术方法 硬膜外麻醉。膀胱截石位，患侧输尿管F5输尿管导管逆行插管后改俯卧位，腹部垫枕使腰背为一平面。以18G肾穿刺针在C臂机X线或B超定位下穿刺，穿刺成功后，置入斑马导丝，以筋膜扩张器从8F开始，扩张至14F～18F，置入Peel-away塑料薄皮鞘建立经皮肾取石通道。WOLF 8.0/9.8F硬性输尿管镜置入肾集合系统。灌注泵冲洗，找到结石后以气压弹道碎石机击碎大的结石，利用灌注水压冲洗出结石，结合取石钳取出较大结石。手术结束时常规行C臂机或B超检查，了解有无结石残留，是否需行二次MPCNL术。满足上述纳入标准者顺行放入D-J管，留置斑马导丝，退出Peel-away鞘，观察穿刺通道有无活动性出血5 min，如无出血则拔除斑马导丝并缝合穿刺通道，不留置肾造瘘管。所有手术均由一位具有丰富MPCNL手术经验的副主任医师完成。
2 结 果
56例患者均顺利完成手术，手术时间25～100 min,平均45 min。血红蛋白水平下降5～38 g/L，平均14.2 g/L。所有患者术中均未输血，2例患者术后输血400 ml。术后第1天患者下床活动并拔除导尿管,排尿通畅,MPCNL结石清除率87.5%(49/56)。其余7例(12.5%)结石残留，其中5例术中行C臂机或B超检查提示结石残留，平均残留结石最大经8 mm(6～12 mm)，结石位于输尿管镜无法到达之特殊位置;2例术后第1天行腹部平片(KUB)或B超复查提示结石残留(分别为5 mm和7 mm)。7例患者2周后行1次ESWL后结石排净。结石总清除率100%。术后15例患者当晚因切口疼痛要求处理，给予哌替啶75 mg肌注1次，术后住院2～5天，平均3天。无一例发生大出血、漏尿及邻近器官损伤等并发症。
3 讨 论
经皮肾镜取石术(PCNL)由于创伤小、术后恢复快、治疗效果与开放手术相当等优点，正逐渐取代开放手术作为治疗直径>2 cm的肾结石及输尿管上段结石的金标准[2]，PCNL结束前需常规放置肾造瘘管，以达到止血、引流尿液、促进伤口愈合、避免尿外渗及便于行二期PCNL[3]。Winfield等[4]报道了2例PCNL患者提前拔除肾造瘘管后引起严重的并发症，并且延长了住院时间，2例患者除肾造瘘管外均未留置任何内支架管，因此认为PCNL术后必须放置肾造瘘管以避免并发症。但是近年来，众多研究发现对部分经过选择的患者经PCNL后不放置造瘘管是安全的，并未引起严重的术后并发症，且能够明显减轻患者术后不适及疼痛，缩短住院时间。Bellman等[3]报道，50例PCNL患者术中放置D-J管，术后放置1周，明显缩短了住院时间，减少了患者术后止痛剂使用剂量及次数;Goh等[5]则在一组病例研究中进一步发现，8例患者行10次PCNL，术后未放置肾造瘘管，在保证取石效果的同时降低了术后并发症。
在我们的研究中，MPCNL后不放置肾造瘘管的标准是：①单个经皮肾穿刺通道;②术前肾功能正常;③排除肾、输尿管先天性异常或严重感染;④术中无严重的出血或并发症;⑤无需行第2次PCNL[7]。满足以上标准的患者行MPCNL术后顺行放置D-J管1周，术后无需常规使用止痛剂，患者恢复良好，平均住院时间3天。
传统PCNL通道通常为28F～30F，肾脏创伤大，术中易出血，一期结石清除率较低。我们采用14F～18F MPCNL，先将结石尽量击碎成细小的碎石,利用灌注泵的高压脉冲注水后输尿管镜回抽所产生的水流,将碎石从经皮肾通道内冲出，有效缩短了手术时间。MPCNL血管损伤概率小，术中、术后出血明显减少。本组56例均采用MPCNL法，退出Peel-away鞘后留置斑马导丝，观察穿刺通道5 min后所有患者均无活动性出血，手术结束时均顺利拔除造瘘管，术后未出现大出血、肾周围血肿、漏尿及尿囊肿等并发症。
本方法的不足之处在于拔除肾造瘘管后穿刺通道闭合，术后发现残留结石无法直接行二次PCNL清除结石，因此我们在拔除肾造瘘管前使用输尿管镜仔细检查肾盂及各肾盏，并常规行C臂机或B超检查排除结石残留或确认残留结石位于输尿管镜无法到达之特殊位置，避免较大结石残留。本组结石残留率为12.5%，残留结石最大径5～12 mm。5例术中发现结石残留于输尿管镜无法到达的特殊位置，2例术后发现，结石最大径<6 mm，经ESWL后均排出，结石总清除率100%。
综上所述，MPCNL后常规放置肾造瘘管是不必要的，放置与否取决于患者术中是否有穿孔、活动性出血，是否需要行二期MPCNL，对于部分非复杂性MPCNL患者术后不放置肾造瘘管能够减轻术后不适及疼痛，减少术后止痛剂的使用，缩短住院天数，降低住院费用。
【参考文献】
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