睾丸扭转的诊断和治疗(附45例报告)

　　作者：陈长青 作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海200092

　　【摘要】 提高睾丸扭转的诊断和治疗水平。方法 回顾性总结45例睾丸扭转患者的诊治资料。结果 首诊误诊l9例。43例阴囊内睾丸扭转患者中，行睾丸固定术17例，睾丸切除术26例;2例隐睾扭转患者行病睾切除术。结论 睾丸扭转常造成睾丸丢失，对于阴囊急诊，应首先警惕睾丸扭转可能;彩色多普勒超声是目前睾丸扭转的首选辅检方法;在无法肯定排除睾丸扭转时，应进行手术探查。

　　【关键词】 睾丸扭转 诊断 彩色多普勒超声 治疗

　　Diagnosis and treatment of testicular torsion ( report of 45 cases)

　　CHEN Changqing, CHEN Fang, BAI Qiang, CHEN Jianhua, YU Yongjiang, QI Jun*

　　(Department of Urology, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong

　　Uuniversity School of Medicine, Shanghai 200092, China)

　　Abstract： Objective To improve the diagnosis and treatment of testicular torsion. Methods The clinical data of 45 cases of testicular torsion were analyzed retrospectively. Results Nineteen patients were misdiagnosed on their primary visit. 28 underwent orchiectomy because of necrosis of the testicle, including 26 intrascrotal torsion and 2 crytorchidism with torsion. The other 17 were treated by orchidopexy. Conclusions The manifestation of testicular torsion can be confusing with other acute scrotum. When a sudden acute scrotum pain occurres in an adolescent, the testicular torsion must be considered until proved otherwise. Color Doppler ultrasonography is the key to the diagnosis. Timely surgical exploration should be performed in the cases of acute scrotal problem suspected of testicular torsion.

　　Key words: testicular torsion; diagnosis; color Doppler ultrasonography; treatment

　　睾丸扭转是阴囊的常见急症，初诊时极易误诊，常造成睾丸丢失。为提高对本病的认识，了解本病延误诊治的原因与对策，做到早诊断早治疗。现对我院成人泌尿外科自1986 年1月—2007年7月收治的45例睾丸扭转患者进行分析，报告如下。

　　1 资料和方法

　　本组45例睾丸扭转患者，年龄13～60岁，平均20.5岁，其中<18岁25例。左侧睾丸扭转33例，右侧睾丸扭转10例，腹外型隐睾合并睾丸扭转2例，均为右侧。病程2 h～13 d，>24 h 19例。首诊确诊27例，16例曾在外院首诊或多次就诊按炎症治疗无效后转入我院。26例患者在睡眠或刚起床时发病，10例患者有慢跑、打球、性交等剧烈活动，8例患者(包括2例隐睾患者)在清醒安静状态下发病，1例有阴囊踢伤史。

　　患者均有阴囊疼痛，伴恶心、呕吐者21例，伴同侧腰腹部不适或大腿内侧明显放射性疼痛者10例，2例隐睾扭转者则表现为腹股沟痛性肿块。体检有明显睾丸触痛和睾丸托起后疼痛加剧(Prehn征阳性)36例;提睾反射消失43例;睾丸明显上移30例，睾丸横位20例;局部皮肤红肿15例;隐睾扭转者同侧阴囊空虚。行彩色多普勒超声检查29例，二维超声均表现为患侧睾丸体积增大，20例睾丸上抬或横位;彩色多普勒血流显像(CDFI)显示睾丸血流消失19例，睾丸血流减少9例，1例患者首诊时彩超提示睾丸附睾血流丰富，但72 h后复查提示睾丸血流消失。

　　在术前对4例患者进行手法复位，3例因阴囊水肿明显，解剖不清复位失败，1例手法复位后行阴囊探查术，见残留90°左右的扭转。

　　2 结 果

　　阴囊探查术中发现睾丸扭转180° 5例，270° 11例，>360° 29例;鞘膜内型睾丸扭转43例，鞘膜外型睾丸扭转2例。43例阴囊内睾丸扭转患者行睾丸复位固定术17例，睾丸切除术26例， 2例隐睾扭转患者行病睾切除。28例手术切除标本病理检查，均为睾丸出血坏死(2例隐睾发育不全)。2003年后的患者未行对侧睾丸预防性固定，术后随访7个月～21年，在未行对侧睾丸预防性固定的患者中，有1例睾丸切除患者在术后4年发生对侧睾丸扭转。

　　3 讨 论

　　3.1 发病原因及诱发因素 睾丸扭转的发病年龄有2个高峰：一个是新生儿期，即产后28天内，另一个是青春期[1];依据扭转部位的不同可分为鞘膜内型和鞘膜外型2类。鞘膜外型睾丸扭转多见于新生儿，有时甚至见于胎儿，这是因为在胎儿后期、新生儿期睾丸刚下降到阴囊，引带未完全融合于阴囊壁，睾丸、附睾和鞘状突作为一个整体较为游离，容易发生扭转，此类睾丸扭转往往失去生机，需做睾丸切除。鞘膜内型睾丸扭转多见于青少年，发病原因多与解剖异常有关：①睾丸系膜、引带过长或缺如，增加了睾丸的活动度;②鞘膜壁层在精索上止点过高;③睾丸精索完全被鞘膜包绕，后外方与阴囊无附着点而缺乏固定(而正常时该部位有一小部分无鞘膜覆盖);④睾丸下降不全或异位。此外，青春期提睾肌的反射较为活跃也可能是原因之一。睾丸扭转以左侧多见，本组左侧扭转率达76.7%(33/43)，这可能与左侧精索过长有关。

　　外界温度改变时或激烈运动时提睾肌痉挛、不规律收缩，易在解剖异常的基础上诱发睾丸扭转。此外，阴囊外伤后疼痛会导致精索痉挛、收缩。Ringdahl等[2]提示自阴囊外伤1 h后，阴囊疼痛不消失，要考虑睾丸扭转;本组l例阴囊踢伤后睾丸扭转患者，在外院以“阴囊外伤”诊治，48 h后才就诊本院，延误了最佳手术时机。

　　3.2 诊断及鉴别诊断 睾丸扭转的典型症状是突发性一侧睾丸疼痛，疼痛持续、剧烈，可放射至腹股沟及下腹部，可伴有恶心、呕吐，后期出现肿胀、阴囊内结构不清。体检方面，睾丸扭转常有以下体征：①提睾反射消失，Kadish等[3]认为患侧提睾反射消失为精索扭转最敏感的体征，敏感率为99%，但也有睾丸扭转患者中提睾反射阳性的个案报道，提示睾丸扭转不能作为排他性的诊断指标[4];②Prehn征阳性，即阴囊托起后疼痛加剧，在发病早期尤其敏感，在后期睾丸坏死后疼痛可能减轻;③睾丸的位置升高，甚至横位，是睾丸扭转有诊断意义的体征;④附睾位置异常，在睾丸扭转时，根据扭转的程度不同，附睾的位置可以处于阴囊的前、中方，在扭转360°时，附睾的位置仍然位于睾丸后方。腹外型隐睾扭转时体检可发现患侧阴囊空虚、同侧腹股沟区痛性肿块;腹内型隐睾扭转时除阴囊空虚外疼痛常在下腹部，需行彩超检查进一步明确。

　　彩超既能显示阴囊内各器官，又可显示睾丸的血流情况，是目前睾丸扭转的首选检查方法。睾丸扭转时，二维超声声像图显示精索扭曲缩短而睾丸位置抬高，睾丸长轴由正常的斜位扭转为横位，附睾可于阴囊的前、中、后方探及。睾丸扭转时CDFI提示睾丸血流信号消失或减少并伴动脉阻力指数(RI)增高，而急性炎症时因局部血管扩张，睾丸附睾呈高血流信号，伴RI 降低，所以睾丸扭转与睾丸炎附睾炎的CDFI声像图形成鲜明对比，具有鉴别诊断意义。但文献[5]报道彩色多普勒超声也可能造成误诊，且多为假阴性，原因与睾丸不完全扭转、扭转的早期、睾丸体积小等有关。本组行彩色多普勒超声检查29例，误诊1例，该患者首诊时彩超提示睾丸附睾血流丰富，考虑急性附睾炎，但72 h后复查彩超提示睾丸血流消失，术中见睾丸已缺血坏死。因此，睾丸扭转的诊断不应完全依赖彩超检查，对于高度怀疑睾丸扭转者，应及早手术探查;在青春期及青春期前的患者，由于急性附睾炎的发病率较低[1]，对于CDFI提示睾丸血流增强者，24 h内应密切随访，短期内多次复查CDFI，监测睾丸血流变化排除假阴性诊断。此外，同位素Tc扫描被列为诊断睾丸扭转的金标准，受累睾丸因血流障碍，表现为放射性不积聚的“冷结节” ，但设备昂贵，使用不方便，其实用价值受到限制。

　　睾丸扭转的鉴别诊断包括睾丸附件扭转、睾丸附睾炎、嵌顿疝、肾绞痛的阴囊放射痛、精索静脉曲张、自发性阴囊水肿等。Melekos等[1]统计了100例年龄小于15岁、以急性阴囊痛就诊的男孩，结果睾丸扭转占42%，睾丸附件扭转占32%，自发性阴囊水肿占8%，睾丸附睾炎占6%。睾丸附件扭转的发病年龄较小，高峰是10岁。自发性阴囊水肿多在7岁以下发生。睾丸附睾炎在任何年龄都可发病，但更多见于青春期后。睾丸扭转在病史、体检方面与睾丸附睾炎、睾丸附件扭转鉴别困难，而睾丸扭转常造成睾丸丢失，后果严重，对于阴囊急诊，应首先警惕睾丸扭转。

　　3.3 治疗 对怀疑或已诊断为睾丸扭转的患者，可在术前对患侧阴囊进行冷敷，一方面可以减轻疼痛的症状，另一方面低温可提高扭转睾丸耐缺血能力，减少生殖细胞凋亡[6]。睾丸扭转确诊后可在局麻下试行手法复位，因为大多数睾丸是向中线方向扭转，所以手法复位犹如翻书动作，将患睾移离中线偏转向侧方。本组3例复位失败，1例手法复位不完全，我们体会在发病早期(<6 h)可试行手法复位，但由于手法复位效果不确切，及时手术探查是保留睾丸的关键。

　　睾丸扭转明确诊断后的关键问题是术中对于睾丸生机的判断，以决定睾丸的切除或保留。以往观察复位后或复位后温盐水湿敷睾丸的颜色改变，颜色转红则保留睾丸，颜色无明显改变时则切除睾丸，但根据颜色转红随意性较大，缺乏客观性。Arda等[7]2001年报道了采用切开睾丸深达髓质，观察创面动脉血渗出时间的判断标准。Ⅰ级：立即出现;Ⅱ级：10 min内出现;Ⅲ级：10 min内不出现渗血，对于Ⅰ、Ⅱ级予以保留;对于Ⅲ级予以切除。2003年以后我们采用该标准判断睾丸的切除与保留，我们体会该标准操作简单，判断客观。对于隐睾扭转的治疗以切除病睾为主，因为隐睾本身发育不良加上扭转缺血，尤其是青春期后单侧隐睾，无论是腹外型或腹内型，即使在扭转早期，保留睾丸已无意义。

　　对于健侧睾丸是否预防性固定也有不同观点。一般认为，睾丸解剖异常多为双侧性，应常规预防性固定健侧睾丸;部分学者认为，健侧睾丸预防性固定对健侧睾丸有一定的损害，且一侧睾丸扭转后对侧睾丸扭转很少发生，不强调对侧睾丸预防性固定[8]。在本组未行健侧预防性固定的患者中，有1例患者一侧睾丸切除4年后对侧睾丸发生扭转，因就诊及时睾丸得到挽救。如果该患者的病程延长就可能造成睾丸丢失而产生无睾后果;因此，我们主张健侧睾丸预防性固定。

　　【参考文献】

　　[1] Melekos MD, Asbach HW, Markou SA. Etiology of acute scrotum in 100 boys with regard to age distribution [J]. J Urol, 1988,139(5):1023-1025.

　　[2] Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion [J]. Am Fam Physician, 2006,74(10):1739-1743.

　　[3] Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages [J]. Pediatrics, 1998,102(1 Pt 1):73-76.

　　[4] Hughes ME, Currier SJ, Della-Giustina D. Normal cremasteric reflex in a case of testicular torsion [J]. Am J Emerg Med, 2001,19(3):241-242.

　　[5] Kalfa N, Veyrac C, Baud C, et al. Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy [J]. J Urol, 2004,172(4 Pt 2):1692-1695.

　　[6] 陈海涛,郑新民,杨志伟,等.低温对大鼠睾丸扭转后睾丸抗氧化能力影响的研究[J].中华男科学杂志,2005,11(6):426-430.

　　[7] Arda IS, zyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery [J]. BJU Int, 2001,87(1):89-92.

　　[8] 苗文隆,张晓云.睾丸扭转19例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(2):113.