经电切镜鞘途径气压弹道碎石治疗膀胱结石82例

　　作者：张忠林,王 风,常江平,史 明 作者单位：518035 广东深圳，深圳市第二人民医院

　　【摘要】 目的 探讨膀胱结石治疗方法。方法 2007年8月-2009年12月，经电切镜鞘途径气压弹道碎石治疗膀胱结石82例。结果 所有患者均一次性完成手术，无结石残留，术中、术后无膀胱穿孔和水中毒等并发症。结论 经电切镜鞘途径气压弹道碎石治疗膀胱结石安全、疗效可靠、损伤小，是一种值得推广的高效微创技术。

　　【关键词】 膀胱结石;电切镜;气压弹道碎石

　　Treatment on bladder stones with air pressure ballistic lithoclasty by resectoscopy ：report of 82 cases

　　ZHANG Zhong-lin，WANG Feng，CHANG Jiang-ping,et al.Department of Urology，Shenzhen Second People’s Hospital，Shenzhen 518035，China

　　[Abstract] Objective To investigate the treatment of bladder stones.Methods From August 2007 to December 2009， 82 patients of bladder stones were treated with air pressure ballistic lithoclasty by resectoscopy.Results All the bladder stones patients were treated on one session，severe complications such as perforation of the bladder or water intoxication did not occur intraoperatively or postoperatively.Conclusions Treatment of bladder stones with air pressure ballistic lithoclasty by cystoscopy or resectoscopy is simple and safe，being a kind of effective and minimal invasive technique for bladder stones.

　　[Key words] bladder stones; resectoscopy; air pressure ballistic lithoclasty

　　以前治疗膀胱结石的方法主要为耻骨上膀胱切开取石，后来随着腔内技术的发展，尿道大力碎石钳碎石应用于临床，如果结石直径<2cm,且患者尿道外口较大，则疗效较为满意，但是如结石较大，直径>2cm,则碎石效果欠佳。2007年8月-2009年12月，我院采用经电切镜外鞘途径予以经皮肾镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石82例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组82例中，男58例，女24例;年龄22～81岁，中位年龄53.2岁;病史4个月～4年不等。单纯膀胱结石61例，合并良性前列腺增生(BPH)21例。泌尿系B超结合腹部平片提示：结石大小1.3cm×1.5cm～5.5cm×3.8cm;单个结石54例，多发28例。临床症状主要表现为反复尿路感染，排尿中断，排尿困难，11例伴肾功能轻度不全等。

　　1.2 治疗方法 手术前需检查病人尿道外口，若病人尿道外口较小，估计电切镜鞘不能顺利置入，病人需先行尿道外口切开，再用4-0可吸收线缝合创缘，扩大尿道外口后，再置入带闭孔器的前列腺电切镜鞘至膀胱，退出闭孔器，沿镜鞘置入F8.5/11.5狼牌经皮肾镜，观察膀胱内有无肿瘤及憩室以及结石大小、数目、形状、部位等情况后,直视到要击碎的结石后，用顶端将结石顶紧在膀胱壁，从经皮肾镜工作通道置入气压弹道碎石杆，采用连发冲击模式,由结石边缘开始，将结石击碎,注意勿损伤膀胱壁。因电切镜鞘有回流装置，故可以边进冲洗液，边放水，膀胱不会过度充盈，而且由于镜鞘口径大，击碎的结石粉末在液压泵水的推动下可自电切镜鞘内流出，待碎石完毕后,残留结石用Ellik冲吸干净，留置尿管。21例伴BPH患者碎石后即行前列腺电切术(TURP)，术后予以留置导尿管，生理盐水持续膀胱冲洗。常规给予止血药、抗生素等治疗。

　　2 结果

　　本组82均一次性碎石成功，碎石时间12～62min，平均37min。均未出现膀胱大出血、穿孔及尿外渗等并发症。单纯膀胱结石者4例出血较多，予以膀胱冲洗2天后尿液清亮，4天后拔除尿管，其余57例术后1～2天尿液清亮后拔除导尿管。另外21例伴BPH患者术后持续膀胱冲洗2～3天后尿液清亮，6～7天后拔除导尿管。所有患者拔除导尿管后排尿均正常，出院后2～4周复查B超无残留结石。

　　3 讨论

　　膀胱结石是泌尿外科一种常见病,形成结石的原因为膀胱底部经常有少量剩余尿积存，尿酸结晶即形成结石[1]。治疗膀胱结石的方法有很多种，单纯耻骨上膀胱切开取石术现在已基本不做，除非结石巨大。经尿道大力碎石钳碎石曾应用广泛，它具有经久耐用、碎石钳钳夹有力、费用低等优点。但由于大力碎石钳较粗，对于有尿道外口狭窄或部分BPH的老年患者，有时置入困难，且置入过程中对前列腺黏膜的损伤导致出血，使视野模糊，易导致碎石困难，发生损伤膀胱壁甚至膀胱穿孔的风险较大。而且由于大力碎石钳碎石时反复出入尿道，且无回水装置，视野模糊时需反复冲洗，易损伤尿道，使尿道狭窄的发生率明显增加。碎石钳钳嘴的最大径为2cm左右，若结石直径>2cm，则不易被粉碎。

　　气压弹道碎石是利用压缩气体的能量驱动碎石机手柄内子弹体，子弹体运动撞击冲击探杆，冲击杆冲击结石将其击碎，能量转换无热能及电能，且冲击杆运动幅度<1mm，本身对软组织无损伤。气压弹道碎石器碎石效率高，无热效应，高效安全，临床已广泛应用[2,3]。经皮肾镜主要应用于肾和输尿管上段结石的治疗，具有视野清晰、操作简便、损伤小的优点，同样可以应用于膀胱结石的治疗。但是由于没有回水装置，而且经皮肾镜进入膀胱后没有支撑点，若直接予以置入气压弹道碎石，一旦出血导致视野不清，容易追着结石打，致使损伤膀胱壁，乃至膀胱穿孔，我院早期就有过输尿管镜不带膀胱镜鞘直接行膀胱结石气压弹道碎石导致膀胱穿孔乃至腹膜炎的教训。而且若不放置膀胱镜鞘或电切镜鞘，则常因操作角度原因，如前列腺中叶增生致膀胱颈后唇抬高，结石位于膀胱颈后窝内，则冲击杆不易接触、固定结石从而不能进行有效的碎石[4]，故需要给经皮肾镜行膀胱结石碎石找一个很好的桥梁。而经临床证实，电切镜鞘就是最好的桥梁，因为电切镜外鞘较粗，有回水装置，可以冲出较大的结石，而且不会导致膀胱过度充盈。同时应用气压弹道碎石时电切镜鞘不用反复进出尿道，可大大减少术中出血及术后尿道狭窄的发生[5]。但是电切镜鞘也有一个小缺点，就是由于外鞘较粗，部分患者尿道外口较狭窄，不易直接置入，则必须行尿道外口切开，再用4-0可吸收线缝合创缘，待扩大尿道外口后，再置入带闭孔器的前列腺电切镜鞘。也有使用膀胱镜鞘做桥梁的，但是由于膀胱镜鞘无回水装置，结石若比较小，手术时间较短尚可，若结石较大，手术时间较长，则要注意经常放水，避免冲洗液过度充盈膀胱。BPH并发膀胱结石的发生率为10%以上[6]，以往BPH并发膀胱结石是开放手术的绝对指征之一，但随着泌尿外科腔镜技术的发展，TURP已经成为治疗BPH的“金标准”。这就使行TURP的同时对膀胱结石行微创治疗产生了可能性。而BPH并发膀胱结石时先经电切镜外鞘途径予以经皮肾镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石后立即行TURP，手术视野丝毫不受影响，使二次手术一次完成，大大减少了病人的费用和痛苦，缩短了病人的治疗周期。

　　综上所述，经电切镜外鞘途径予以经皮肾镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石视野清晰，碎石方便，不易发生穿孔、尿外渗等并发症，而且术后恢复快，弥补了以往治疗方法的缺点，操作更简便，效果更确切，安全有效，是一种值得临床推广的手术方式。

　　【参考文献】

　　1 周永兴,李永林,李力,等.大力碎石钳结合气压弹道碎石治疗膀胱结石. 中国微创外科杂志,2005,5(5):413-413.

　　2 杨林斌,俞增福,蒋振华,等.普通膀胱镜途径气压弹道碎石治疗膀胱结石. 临床泌尿外科杂志,2004,19(2):115-116.

　　3 Hofmann R，Weber J,Heidenreich A,et a1.Experimental studies and first clinical experience with a new Lithoclast and ultrasound combination for lithotripsy.Eur Urol,2002,42(4):376-381.

　　4 覃斌,黄向华,董彤,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石的临床体会.广西医学,2005,27(4):570-571.

　　5 Papatsoris AG,Varkarakis I,Dellis A,et a1.Bladder lithiasis：from open surgery to lithotripsy.Urol Res JT-Urological research,2006,34(3):163-165.

　　6 吴开俊.浅谈微创泌尿外科的发展.中国微创外科杂志,2007,13(8):727-729.