输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石

　　作者：王华东 史启铎 高宏伟 杨 瑞 作者单位：(天津医科大学第二医院泌尿外科，天津 300211)

　　【摘要】 目的：探讨输尿管镜下气压弹道碎石术(URSL)治疗输尿管结石的临床应用价值。方法：应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者305例。结果：305例患者中281例一次碎石成功，成功率92.1 %(281/305);24例未一次成功，均为输尿管上段结石，术后全部行体外冲击波碎石治疗成功，3个月内结石均排净。结论：输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、可靠，对组织损伤小，可做为治疗输尿管结石的首选方法。

　　【关键词】 输尿管镜;气压弹道碎石术;输尿管结石

　　Treatment of Ureteral Calculi by Pneumatic Lithotripsy under Ureterscope

　　WANG Huadong, SHI Qiduo, GAO Hongwei, et al

　　(Department of Urology, The Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China)

　　Abstract Objective: To evaluate the clinical effect of pneumatic lithotripsy under ureterscope (URSL) in the treatment of ureteral calculi. Methods: Three hundred and five cases of ureteral calculi were treated by ureteroscopic pneumtic lithotripsy. Results: Lithotripsy was performed successfully on one session in 281 cases with a success rate of 92.1 %(281/305). The operation failed in 24 cases, with a effective treatment after the operation by ESWL, and stones were entirely expelled within 3 months after the procedures. Conclusion: With minimal invasion and pain，this procedure is safe and effective for ureteral calculi，could probably be taken as the prior choice in the treatment of ureteral calculi.

　　Key words Ureteroscope; Pneumatic lithotripsy; Ureteral calculi

　　输尿管镜技术的发展使上尿路结石的治疗日益趋于微创化，输尿管镜下气压弹道碎石术(ureteroscopy swiss lithoclast，URSL)是治疗输尿管结石的一种安全、高效、微创的腔内泌尿外科技术[1]，其原理是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体以脉冲式冲击手柄中的碎石针，碎石针撞击结石而将结石粉碎，在能量转换过程中无电能，而且很少产生热能，冲击的振幅小于2 mm，对输尿管黏膜的损伤短暂而轻微，并且无长期影响[2]。与超声碎石、液电碎石、激光碎石相比，气压弹道碎石具有组织损伤小、恢复快、碎石成功率高、疗效确切等优势。2007年8月至2009年8月，应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石305例，疗效满意，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 本组305例，男176例，女129例，年龄19～75岁，平均44岁。右侧输尿管结石154例，左侧输尿管结石141例，双侧10例。输尿管上段结石51例(16.7 %)，中段结石62例(20.3 %)，下段结石192例(63.0 %)。108例结石周围不同程度炎性息肉增生，162例有体外冲击波碎石病史，305例患者有不同程度的肾积水及输尿管扩张。患肾中、重度积水195例，轻度积水110例，孤立肾5例。结石大小6～22 mm，平均8.9 mm。手术时间10～60 min，平均18 min。术前常规做KUB、IVU及泌尿系B超检查了解上尿路情况。

　　1.2 方法 采用腰麻、硬膜外麻醉或者全麻，取截石位。采用WOLF 9.8F硬性输尿管镜，EMS气压弹道碎石机，液压灌注泵。输尿管镜直视下进入膀胱，找到患侧输尿管口，采用直接进镜法或在人工液压灌注下输尿管镜沿导丝引导进入输尿管，到达结石下方后仔细观察结石大小、形态、硬度、周围炎性反应及肉芽生长情况等。经输尿管镜工作通道插入碎石探杆，较大结石且固定嵌顿的以多脉冲式击发，将结石击碎;较小游离结石以探杆顶住结石于输尿管壁，选用单脉冲碎石。较大的碎石用取石套篮取出或暂时放入膀胱内，其余均粉碎为2～3 mm以下的碎石，细小碎石可随尿液排出。对于多发性结石，采取由远端到近端的顺序逐一碎石。对活动度较大的结石，用套石篮将结石套住使其固定，再行气压弹道碎石。碎石结束后在导丝引导下仔细观察输尿管全程，确保无较大的结石碎片残留，退出输尿管镜至输尿管口，将斑马导丝插至肾盂内，常规放置双J管。再次观察膀胱，调整双J管位置，将膀胱内碎石取出，留置导尿管。术后常规使用抗生素，并予以糖皮质激素减轻输尿管水肿。术后2～3 d拔除导尿管，同时复查泌尿系B超及KUB，如有大块结石残留则行体外冲击波碎石治疗，2～8周拔除双J管。

　　2 结果

　　本组305例患者中281例(92.1 %)一次碎石成功，失败24例(17.9 %)，均为输尿管上段结石，术中结石游走到肾盂肾盏内，置双J管，术后均行体外冲击波碎石治疗成功，3个月后结石均排净。305例中15例(4.9 %)术后拔除尿管后有尿频、尿急，2～3 d后自然缓解、痊愈;10例(3.3 %)出现肾绞痛，5例(1.6 %)出现高热，经对症治疗均缓解;未发生输尿管穿孔、黏膜撕脱、尿外渗、大出血等严重并发症，术后复查B超，肾积水均有改善。

　　3 讨论

　　URSL集诊断与治疗于一身，既能明确诊断，又可很快解除输尿管梗阻、保护肾功能、减轻患者痛苦，其对输尿管不同部位的结石均有较高的碎石成功率，如输尿管下段结石为99.1 %，中段结石为97.2 %，上段结石为71.5 %[3]。通过输尿管镜下气压弹道碎石，可以使以往许多需要开放手术的输尿管结石患者免除了手术的痛苦。

　　硬性输尿管镜由于耐用、操作简便，在处理输尿管结石尤其是中下段结石时，已被认为是首选的治疗手段。但输尿管镜因其视野小而操作难度较大，细致耐心的操作及熟练程度是取得手术成功的关键。如操作不当，极易引起输尿管损伤，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症[4]。本组操作体会是：(1)镜入输尿管后，导丝上插不应过长、过快，应使镜上行至导丝顶端再行上插，这样可减少结石上移。(2)镜入输尿管后，灌注泵的灌注以使视野清晰为度，尽量少冲或不冲，亦可减少结石上移。(3)碎石时先从结石的侧边缘开始，逐渐往中心靠，尽量使结石靠近输尿管壁，此位置可免使结石在冲击时移动太多;若结石容易移动，则尽量使用单发冲击。出现结石上移时，不能追踪冲击，可适当后退输尿管镜，停止灌注并回抽出水孔，结石可随肾内积液向下流动而下移，以期结石能再坠入至输尿管;也可用取石钳将结石抓回原部位或以下再次冲击，从而完成碎石[5]。对于上段结石患者，如无ESWL禁忌证，应在ESWL失败后再考虑行输尿管镜手术。(4)另外，输尿管镜上行过程中，遇有视野不清或狭窄部位，应先退镜观察，待看清管腔再进镜，若此法亦不能看清，可试图先将导丝上插，越过狭窄段，镜沿导丝缓慢上行，此时若导丝能顺利拖动，则说明输尿管镜与导丝保持一致方向，可继续试进，若导丝拖动有阻力，则勿强行推进，否则易造成撕裂或穿孔[6]。

　　URSL常见的并发症有输尿管穿孔、输尿管撕裂、假道形成、输尿管出血等，其中最为严重的是输尿管剥脱，多由于输尿管狭窄或扭曲时强行进镜或退镜所造成，如输尿管长段剥脱，可由于局部缺血坏死使输尿管闭锁，导致肾积水和肾功能损害[7]。输尿管穿孔多发生于进入输尿管壁内段时，镜体与输尿管开口成角造成损伤，或在碎石时盲目使用暴力使碎石探杆损伤输尿管壁。Schuster等[8]认为手术者经验不足与术后早期并发症增加明显相关。有经验的医生降低了术后并发症的风险，为防止术后的出血及小结石引起的肾绞痛，术后常规放置双J管。虽然有报道在短时间内完成手术和输尿管小损伤没有必要放置支架管[9]。但作者认为，为安全起见术后应常规放置支架管。本组患者均未发生严重的手术并发症。

　　总之，该治疗方法安全、简便、高效，尤其适合下尿路结石和输尿管中下段结石的治疗，对ESWL治疗失败者或ESWL禁忌证者为首选，避免了开放手术创伤，具有术后恢复快、住院时间短、患者易于接受等优点。

　　【参考文献】

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　　[2] 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州：广东科学技术出版社，2001：174.

　　[3] Pearle Ms，Nadler R，Bercowsky E，et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi[J].J Urol，2001，166(4)：1255-1260.

　　[4] 李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨(附5178例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(6)：325-327.

　　[5] Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroseopy[J].Urol Clin North Am，2004，31(1)：157-171.

　　[6] 何于成，杨朝东，李兆祥，等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因及预防和处理方法分析[J].中国现代医药杂志，2006，8(6)：40-42.

　　[7] Pang ZL，Xiao CG，Zeng FQ，et al.Ureteroscopic pneumatic impactor lithotripsy for managing ureteral calculi failure to ESWL[J].Journal of Clinical Urology，2003，18(7)：415-416.

　　[8] Schuster TG,Hollenbeck BK，Faerber GJ，et al.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors[J].J Urol，2001，166(2)：538-540.