高危尿毒症患者每日透析的初步临床观察
发表时间：2010-05-14 浏览次数：445次
作者：郑斌 谢微加 作者单位：310016 浙江省青春医院
【关键词】 尿毒症
近年来国际上有关每日透析(Daily hemodialysis,DHD)的报道较多[1],临床资料显示它能明显提高患者的生活质量,良好地控制血压和改善营养状态等优点。作者对2003年10月至2005年6月在本院接受每日透析治疗的高危尿毒症患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
高危尿毒症患者,表现为尿毒症合并有严重心血管疾病、反复出现心力衰竭、透析前或透析中出现顽固性高血压、透析中反复出现症状性低血压或心律失常，予以常规血液透析每周3次并结合营养支持治疗至少1个月以上，症状无改善，同时排除肿瘤、严重感染等。对愿意及有经济能力的高危尿毒症患者由常规透析改为每日透析的6例患者，男4例，女2例;年龄52.3～80.2岁。原发病慢性肾炎3例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例;血管通路3例为右颈内长期导管，2例为自身血管动静脉内瘘，1例为移植血管动静脉内瘘;转换前已接受维持血液透析13～52周。
1.2 方法
常规维持性血液透析3次/周，4.5～5h/次，金宝AK95透析机，F6聚砜膜透析器，膜面积1.3m2,透析液流量500ml/min,血流量250～300ml/min,透析液温度37.0℃，碳酸氢盐透析液(钠离子140.00mmol/L、钾离子2.00mmol/L、钙离子1.75mmol/L、碳酸氢根离子39.00mmol/L)。透析期间常规补充水溶性维生素、铁剂，因患者血红蛋白均未达到目标值(100g/L)，常规皮下注射促红细胞生成素(EPO)3000U，2～3次/周。转换成每日透析6次/周，2～2.5h/次，透析机、透析器及透析方法与常规透析相同，透析期间的治疗同前。
1.3 观察指标
血液透析充分性评价，应用二室模型的Daugirdas Ⅱ公式计算，即：eKt/V=spKt/V-(0.6×spKt/V)/透析时间+0.03，spKt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W,每周Kt/V=eKt/V×每周透析次数;观察患者透析前血压变化,透析低血压发生率的变化;每月定期行实验室检查，记录血清白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺素、血红蛋白;定期复查胸片了解患者心胸比例的变化等。
1.4 统计学处理
数据资料以(x±s)表示,计量资料采用t检验;计数资料以百分比表示，采用卡方检验。
2 结果
本组常规维持性血液透析(MHD)已维持13～52周。转换DHD已维持10～46周。转换为DHD平均1个月后患者即开始自我感觉明显好转，胃纳改善，总体健康状况提高，失眠、焦虑等状态减轻。患者在DHD转换前、透析前的平均动脉压(MAP)为(131.26±12.37)mmHg，DHD转换后1个月透析前MAP为(127.85±13.12)mmHg，无统计学差异;DHD转换后2个月透析前MAP为(107.23±12.56)mmHg,与转换前相比P<0.01。DHD转换前及转换后实验室检查的比较见表1。表1 DHD转换前及转换后实验室检查的比较(略)
3 讨论
常规维持性血液透析由于患者的容量及生化参数波动大，并不符合人体生理学特点，尤其对高危的老年尿毒症患者，因为合并有心血管疾病，在血透2～3h后就表现血压波动明显、心律失常，甚至休克等症状，造成超滤困难，透析不充分。而每日透析更接近正常的肾脏生理，在每次透析中缓慢地增加超滤量，直至达到患者的干体重，且患者能够很好耐受。本组1例76岁高危患者因有急性心肌梗死病史，冠状动脉先后放入5根支架，在常规透析时反复出现心力衰竭，透析2～3h后即有胸闷、心前区疼痛等症状，在转换成DHD后逐渐降低透析后的体重，维持DHD2个月后，透析后体重较转换前下降3kg，不仅透析中胸闷、心悸症状缓解，透析期间未再有心力衰竭发作。每日透析不仅提高透析的充分性，也使体液达平衡，血容量和血压更好控制，本组6例高危尿毒症患者在DHD治疗前、后，各项指标与加拿大Westem Dntano大学的医学教授Robert Lindsay等的每日透析/每日夜间透析研究中心研究结果一致[2]，不仅患者平均动脉压得到明显改善，使心血管危险因素显著减少，而且患者降压药的应用也明显减少。有2例伴有高血压的患者在维持DHD治疗后第3个月及第4个月时完全停用降压药。
患者通过转换为DHD治疗后，其生活质量明显提高，表现患者在生理功能、总体健康水平、活力、社会功能、精神健康等方面均有明显提高[3]。营养状况明显改善，血清白蛋白升高，这与DHD治疗后缓慢超滤达到理想的干体重，患者的胃肠道水肿消失，胃纳明显改善，另一方面不再严格限制饮食，摄入增加有关;但同时作者认为每日透析期间体重的增加最好不超过干体重的2%，否则仍会增加透析中及透析后反应。通过DHD治疗后患者的血清磷无明显下降，对甲状旁腺素的水平也无明显改变，而Lindsay等报道[4]，DHD可以增加血磷清除，有助于预防肾性骨病和转移性钙化，这可能与本观察的时间较短、数量少有关;患者转换DHD治疗后，血红蛋白明显升高，但DHD治疗前后的EPO用量无明显变化，可能DHD治疗后，患者全身营养状况明显改善，以及充分透析后尿毒症毒素对骨髓造血的抑制作用减轻所致。通过对DHD治疗模式在临床中的试用，作者认识到对尿毒症伴严重难治的高血压，尤其严重心功能不全的危重患者，每日透析治疗疗效明确。但由于其治疗费用增加，一般透析患者难以承受，且其长期生存率是否明显提高还有待进一步观察。
【参考文献】
1 Williams AW, Chebrolu SB,Ing TS, et al.Early clinical quality-of-life, and biochemical changes of daily hemodialysis (6 dialyses per week). Am J Kindey Dis,2004,43:90.
2 Heidenheim AP,Muirhead N,Moist L, et al. Patient quality of life on quotidian hemodialysis. Am J Kindey Dis,2003,42(1):13.
3 谢文卿,何强,蒋华,等.每日短时高效透析对高危尿毒症患者生活质量的影响.浙江医学,2005,27(10):765.
4 Lindsay RM,Alhejaili F,Nesrallah G, et al.Calcium and phosphate balance with quotidian hemodliasis. Am J Kindey Dis,2003,42():24.
