后腹腔镜输尿管切开取石术（附30例报告）
发表时间：2010-05-05 浏览次数：433次
作者：李海军，游建平，刘国文，张良金，聂兴华，刘道亮，陈有波
【摘要】 目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的方法和临床价值。方法 采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术共30例，均为输尿管上段结石，结石最大为30mm×12mm，最小为15mm×8mm，30例均有不同程度的肾积水。9例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。结果 1例术中损伤腹膜改为开放手术，其余29例在后腹腔镜下完成手术。手术时间70～180min，平均90min。术中出血20～50ml，平均30ml。术中留置双J管29例，留置后腹膜腔引流管并留置导尿。引流管3～4天拔除，导尿管4～5天拔除，住院时间6～8天，术后无明显并发症，20例随访3～12个月，肾积水明显减轻，无输尿管狭窄。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、安全有效、术后恢复快等优点，可部分取代传统开放手术。
【关键词】 腹腔镜;输尿管结石;切开取石
2004年1月～2006年2月，我们应用后腹腔镜技术行输尿管切开取石30例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例;年龄21~58岁，平均37岁。均为输尿管上段结石。左侧13例，右侧17例。结石最大30mm×12mm，最小15mm×8mm。30例均有不同程度的肾积水，其中中度积水11例，重度积水19例。9例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。所有患者术前均行B超、IVU、腹部X线平片(KUB)证实为阳性结石，且无患侧泌尿系手术史。
1.2 手术方法
1.2.1 建立后腹膜腔隙和工作通道 本组手术均经腹膜后途径进行。患者全麻后，留置导尿，健侧卧位，升高腰桥，消毒铺巾后取腋后线第十二肋缘下约2cm小切口切开皮肤，钝性分离各肌层，打开腰背筋膜，食指伸入腹膜后间隙并向内侧推开腹膜，置入自制的水囊扩张管，注水约500ml，压迫3～5min后放水取出水囊。在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2cm和腋前线肋下缘穿刺置入10mm和5mm Trocar，腋后线小切口内置入10mm Trocar。缝合密闭小切口，分别置入相应的操作器械和观察镜。接气腹机、充CO2气体，气压为1.76kPa。完成后腹膜腔隙和工作通道的建立。
1.2.2 输尿管切开取石 根据后腹膜腔各解剖标志，在背侧纵行打开肾周筋膜，在腰大肌前肾下极水平找到输尿管，用内藏式切开刀于结石处纵行切开输尿管，取出结石。直视下放置双J管，缝合输尿管切口，后腹膜腔放置引流管。
2 结果
本组30例，1例术中损伤腹膜，改开放手术，余29例手术成功。手术时间70～180min，平均90min。术中出血20～50ml，平均30ml。后腹腔引流管3～4天拔除，留置导尿管4～5天拔除。住院时间6～8天。双J管术后3～4周经膀胱镜拔除。20例随访3～12个月，肾积水明显减轻，复查IVU无输尿管狭窄。
3 讨论
输尿管结石的发病率较高，20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。80年代之后，由于ESWL、输尿管镜碎石(URSL)、经皮肾碎石(PCNL)技术的相继开展，输尿管结石需开放手术的病例明显减少。对于输尿管上段较小的没有嵌顿的结石，ESWL是一种更为微创的治疗方法。对于中下段结石，URSL成功率较高。而PCNL对于输尿管上段结石具有创伤小、疗效好、术后恢复快等优点，但该方法要求技术难度较大，设备昂贵，一般医院较难开展[1]。虽然早在1979年Wickman就报道了第1例经后腹膜途径的腹腔镜输尿管切开取石术，但因手术腔隙小，操作困难，当时未能得到推广和应用。1992年，Cuar首创水囊扩张后腹膜腔隙，使后腹腔镜手术得到迅速推广。陈建国等[2]于1996年首先在国内开展了此项技术。随着腹腔镜技术应用的普及和操作技巧的不断提高，对于输尿管上段因结石过大，经ESWL、URSL、PCNL等治疗失败后需开放手术者，后腹腔镜输尿管切开取石术是一种较为理想的选择。
腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后2种途径。腹膜后途径更接近开放手术，更符合泌尿外科手术原则，入路直接，对肠道干扰小，腹腔脏器损伤少，可防止腹腔内尿液污染，且泌尿外科医生对此路径解剖熟悉，较容易掌握[3]。本组29例均经腹膜后途径完成手术。
术中寻找输尿管结石是手术成功的关键。术前腹部X线平片可大致确定结石的位置，打开肾周筋膜后找到肾下极，在此水平腰大肌前方比较容易找到输尿管及结石[4]。术中留置双J管并行输尿管切口缝合能避免术后尿漏和输尿管狭窄。根据输尿管结石的位置，在双J管相应位置的侧孔内分别插入两根斑马导丝，伸直双J管膀胱端和肾盂端，从腋后线小切口放入后腹膜腔，在腹腔镜直视下，将双J管从输尿管切口置入输尿管内，调整双J管位置，确保双J管膀胱端进入膀胱。用5-0可吸收线间断缝合输尿管切口1～2针。本组29例术中留置J管并缝合输尿管切口，术后未出现尿漏，20例随访3～12个月复查IVU无输尿管狭窄。熟练的腹腔镜下操作缝合技术可缩短手术时间。本组开始5例手术用时150min以上，随着操作技术的不断提高，后期手术用时70～100min。
后腹腔镜输尿管切开取石有其适应证：(1)ESWL、URSL、PCNL治疗失败者。(2)结石较大、较硬，局部停留时间长有炎性息肉包裹者。(3)输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者[5]。我们认为过度肥胖和既往患侧腰部有手术史者不适合用该手术方式。总之，后腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快等优点。可部分取代传统开放手术。
【参考文献】
1 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志，2003，24：671-672.
2 陈建国，陆睹炎，张煌兴，等.腹腔镜经后腹膜途径肾盂输尿管切开取石术(附12例报告).中华泌尿外科杂志，1996，17：660-662.
3 韩子华，翁志梁，余志贤，等.后腹腔镜肾盂切开取石术20例报告.临床泌尿外科杂志，2004，19:723-724.
4 周均洪，梁伯进，陈志雄，等.后腹腔镜输尿管切开取石术的临床体会.腹腔镜外科杂志，2005，10:105-106.
5 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志，2003，18:327-329.
作者单位： 334000 江西上饶，江西凤凰医院泌尿外科
