肾血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断(附31例报告)

　　作者：戚梅1，陈长青2*，唐平3，龚旻2，胡魏2 作者单位：(1.复旦大学附属华山医院南汇分院放射科，上海201300; 2.复旦大学附属华山医院南汇分院泌尿外科;3.复旦大学附属华东医院放射科，上海200040)

　　【摘要】 目的 提高肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)的CT诊断水平。方法 回顾性分析31例肾AML患者的临床资料并探讨其CT诊断。结果 CT检查发现含脂肪成分者26例，其中常规层厚发现脂肪成分20例，薄层发现(常规不能确定的)脂肪成分6例;CT检查无明显脂肪成分者5例，其中MRI检查T1WI呈等信号、T2WI呈低信号确诊为肾AML 2例，误诊为肾癌2例，不能定性1例，该3例术中行冰冻活检确诊为肾AML。结论 CT对肾AML诊断的关键是在肿瘤中测得脂肪密度影，对于少脂或无脂的AML，薄层CT 扫描可提高诊断准确率;CT结合MRI、B超检查可使确诊率明显提高;术中冰冻活检对明确诊断有决定性意义。

　　【关键词】 肾血管平滑肌脂肪瘤;体层摄影术，X线计算机;误诊

　　CT diagnosis of renal angiomyolipoma: a report of 31 cases

　　QI Mei1, CHEN Changqing2*, TANG Ping3, GONG Min2, HU Wei2

　　(1. Department of Radiology, Nanhui Branch, Huashan Hospital of Fudan University, Shanghai 201300, China;

　　2. Department of Urology, Nanhui Branch, Huashan Hospital of Fudan University;

　　3. Department of Radiology, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040)

　　Abstract:Objective To improve the proficiency in CT diagnosis of the renal angiomyolipoma (AML).Methods Clinical data of 31 cases of renal AML were retrospectively analyzed and discussed.Results CT scan confirmed adipose tissue in 26 cases, of which 20 cases were detected by routine slice scan and 6 cases detected by lamellar scan (undetermined by routine slice scan). CT scan revealed absence of evident adipose tissue in 5 cases, of which 2 cases were diagnosed as AML with MRI examination indicating isointensive signal on T1WI and hypointensive signal on T2WI, and 2 cases were misdiagnosed as renal carcinoma, and 1 case was undetermined. The latter 3 cases were diagnosed as AML by intraoperative frozen biopsy.Conclusion The detection of fatty density is the key to the diagnosis of AML. In lesions with little adipose tissue, lamellar CT scan can contribute to the accuracy of diagnosis. CT in combination with MRI and ultrasonography type B could markedly enhance the accuracy of AML diagnosis. In addition, intraoperative frozen biopsy is critical to accurate diagnosis.

　　Key words： renal angiomyolipoma; tomography, X-ray computed; misdiagnosis

　　肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)是肾良性肿瘤中最常见的肿瘤。目前认为CT是理想的检查手段，但是仍有部分肾AML的CT表现不典型，易被误诊，特别是被误诊为肾癌，以致患肾被切除。现收集、分析近10年来31例经病理检查确诊为肾AML患者的CT资料，并对其不典型CT表现进行重点讨论，以提高肾AML的CT诊断准确性。

　　1 资料和方法

　　31例肾AML患者中男12例，女19例，年龄18～83岁，平均43.5岁。其中右肾12例，左肾17例，双肾病变者2例。无自觉症状、影像学检查偶然发现者19例，腰腹部酸胀、不适者5例，肉眼或镜下血尿者3例，腰部或腹部可触及包块者3例，急腹症及出血休克者1例。31例均行B超及CT检查，8例行MRI检查。CT检查采用GE9800 Hilight及Siemens Somatom Plus 4螺旋CT扫描。先行CT平扫，后行三期增强扫描。增强对比剂为100 ml 的碘海醇，快速静脉团注。开始注射对比剂后30 s行肾脏皮质期增强扫描，60 s行肾脏实质期扫描，4 min作肾盂期扫描。扫描层厚5～8 mm、层距5～8 mm，感兴趣区3 mm薄层连续扫描。

　　2 结 果

　　肾脏体积增大，表现为圆形、类圆形或分叶状肿块，肿瘤最小直径2.5 cm，最大瘤体直径13.0 cm，直径≤4.0 cm者5例。根据CT所见瘤灶内脂肪密度含量的区别，将本组病例分为3种类型。①多脂肪型：20例，CT平扫肿块内可见较多的脂肪密度，CT值约-120～-22 HU，增强扫描肾实质明显强化，病灶未见强化(图1～3)。②少脂肪型：6例，病灶CT平扫较肾实质略低或呈等密度，CT值约-26～35 HU，增强扫描见肾实质明显强化，病灶均轻度强化(图4～6)，此类型病灶经过追加薄层扫描及图像放大处理后均检出脂肪而被准确诊断。③无脂肪型：5例，病灶平扫均未见明确的脂肪密度影，其中2例呈均匀略高密度，CT值41～55 HU;3例呈略高、等、略低混杂密度，CT值25～45HU。增强扫描3例动脉期显著强化与肾皮质密度相仿，2例轻中度强化，实质期与延时期密度下降(图7～9)。

　　图1～3 左肾AML(多脂型)，CT平扫病灶内可见较多的脂肪，增强扫描无强化

　　图4～6 右肾AML(少脂型)，病灶突出于肾轮廓外，边界清晰，CT平扫呈病灶密度较肾实质略低，增强扫描强化不均匀，实质期密度低于肾实质，与肾癌不能鉴别，术中冰冻活检证实为肾AML

　　图7～9 右肾AML(无脂型)，病灶突出于肾轮廓外，类圆形，边界清晰，CT平扫呈等密度，增强扫描强化不均匀。实质期密度略低于肾实质，与肾癌不能鉴别，术中冰冻活检证实为肾AML

　　B超表现为不均匀高回声光团26例，混合回声或低回声5例。5例无脂肿瘤行MRI检查，其中2例T1WI呈等信号、T2WI呈低信号，诊断为肾AML;2例误诊为肾癌，1例未能定性，该3例术中冰冻活检提示肾AML。

　　3 讨 论

　　3.1 肾AML的CT特点及误诊原因 CT诊断肾AML的关键是测得肿块内的脂肪成分。CT平扫表现为肾脏外形增大，可见以低密度为主的混合密度肿块，肿块与周围组织界限清楚，形状呈圆形、类圆形或分叶状，部分肿块可局部突出于肾包膜;肿块内很少出现钙化;增强扫描3种成分强化不一致，肌肉血管成分明显强化，而脂肪软组织不强化。

　　大多数肾AML CT 上可见典型的脂肪密度，容易诊断，但少数肾AML CT 上看不到脂肪密度，致诊断困难。主要原因有：①脂肪含量很少或者无脂肪。肾AML内脂肪、血管和平滑肌构成比例有很大差别，当肿瘤主要由平滑肌和血管组成，而脂肪组织含量少或呈分散的小灶性分布时，CT上测不到典型的脂肪CT值。本组31例中，5例CT、MRI未发现脂肪成分，其中3例误诊为肾癌，2例不能定性。此型诊断应慎重，术前难以与肾癌鉴别，术中活检是最终确诊的方法。②肾AML合并肿瘤破裂出血。肾AML出血掩盖瘤内脂肪密度，或者发病时间过长、血肿机化，可失去影像学特征而造成误诊[1]。③肿瘤直径≤3 cm，瘤灶太小，部分容积效应使CT测量值偏高，导致CT扫描难以发现特征性的脂肪密度影而误诊为发病率更高的肾癌;或脂肪含量极少的病灶，有时即使行薄层扫描及放大处理后测量亦难发现其中的极少量脂肪成分，故CT诊断较为困难。

　　3.2 肾AML的鉴别诊断 ①肾细胞癌：少脂或无脂肾AML需与肾癌鉴别。两者均为实质性肿块，增强后对比剂均可表现为“快进快出”的特点，肾AML CT扫描一般较均匀，而肾癌易坏死而不均匀。对于肾肿瘤CT 检查有脂肪组织和钙化首先应排除肾细胞癌。本组31例肾AML中均未见钙化。②肾上腺髓质瘤：对于发生在肾上极的肾AML灶有时还应与肾上腺髓质瘤鉴别，两者均含有脂肪成分，易混淆，增强及薄层扫描可以鉴别，后者显示肾上极皮质完整。③肾母细胞瘤：文献报道肾母细胞瘤内有脂肪，而且易发生出血，但肾母细胞瘤好发生于学龄前儿童，成人易于鉴别。④肾畸胎瘤：罕见，除有软组织及脂肪成分外，另一特征是有钙化或骨化影。

　　3.3 防范误诊措施 检出脂肪是诊断肾AML的关键，但约有4.5%的AML表现为乏脂肪[2]，给诊断带来困难。为明确诊断、总结经验，我们认为在CT操作时应注意一下几点：①采用薄层扫描以提高肿瘤内脂肪成分的检出率。肿瘤内脂肪成分少或肿瘤小，以及肿瘤出血掩盖脂肪成分，可采用薄层扫描，以减少容积效应，提高少量脂肪的检出率。②缩小扫描野，提高分辨率，必要时把病灶放大以便更清晰地显示内部脂肪成分。③必要时可行冠状或矢状面的三维重建。CT有时不能分辨病灶是与肾旁组织粘连还是突破肾包膜进入肾周间隙，若肿瘤内脂肪组织进入肾周脂肪间隙则与周围组织分界不清，常致漏诊。④对于类似脂肪瘤的肾AML可适当调高窗宽，降低窗位，增加肿块内血管平滑肌成分的检出率，大剂量对比剂增强扫描可显示血管平滑肌含量较少的肾AML的血管结构特征[3]。⑤为保持扫描层面的连续性，应加强患者的呼吸训练。

　　肾AML内的脂肪和周围组织声阻差很大，声束在声阻差大的物质内可产生高回声反射，肾AML B超的典型表现为不均匀高回声，而肾癌因不含脂肪组织而呈低回声。B超是鉴别肾AML与肾癌的有效方法之一。本组有3例病灶CT 值大于0 HU，可能是受部分容积效应影响，未能测出病变的真实密度，但结合B 超显示高回声术前仍考虑为肾AML。MRI能可靠显示脂肪成分及血管影，是诊断肾AML的较好方法。对于脂肪成分很少或无脂肪的病例，MRI有一定特征，其T1WI呈等信号、T2WI呈低信号，而肾癌T2WI呈高信号。结合B 超及MRI 检查，可以提高肾AML术前诊断的准确率。当少脂型肾AML与肾癌的影像学鉴别诊断困难时，术中冰冻活检对明确诊断有决定性的意义。

　　【参考文献】

　　[1] 吴瑜璇,祝宇,张荣明.肾脏良性肿瘤误诊分析(附15例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2003,24(8): 563.

　　[2] Hosokawa Y, Kinouchi T, Sawai Y, et al. Renal angiomyolipoma with minimal fat [J]. Int J Clin Oncol, 2002,7(2):120-123.

　　[3] 李哲勋,刘国成,于春来,等.肾血管平滑肌脂肪瘤的影像学诊断[J].哈尔滨医科大学学报, 2002,36(2): 153-154.