女性压力性尿失禁的微创治疗

作者：祖雄兵,叶章群,周四维

【关键词】  尿失禁

　　Miniinvasive treatment of female stress urinary incontinence

　　Zu Xiongbing, Ye Zhangqun, Zhou Siwei, Shen Pengfei, Qi lin

　　(Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China)

　　ABSTRACT: Objective  To evaluate the value of miniinvasive treatment in female stress urinary incontinence (FSUI). Methods  25 FSUI patients were treating with TVT operation. All the patients were confirmed to have stable bladder without outlet obstruction via clinical routine and urodynamic examination before operation. TVT was implanted around midurethra. Results  The mean operation time was (40±5)min and the mean intraoperative bleeding was (43±10)mL. The mean catheterization time was 1.5 days and mean hospital stay was 3 days. No major bleeding was observed in operation. 23 cases were cured and the clinical symptoms disappeared after operation except for two patients with postoperative urine retention who were catheterized for 1 week; then the urine retention disappeared and no incontinence recurred. 2 cases improved qreatly. Conclusion  Simple reliable and with few complications, miniinvasive surgery, such as TVT, can be widely used to treat FSUI.

　　KEY WORDS: female stress incontinence; miniinvasive treatment

　　摘要：目的  探讨女性压力性尿失禁的发病机制和微创治疗方法。方法  女性压力性尿失禁患者25例,经临床、尿动力学检查或膀胱尿道造影确诊,均为稳定性膀胱,无膀胱出口梗阻。采用无张力阴道吊带术(TVT)，将吊带无张力置于尿道中段。结果  手术时间平均(40±5)min；术中出血量平均(43±10)mL；术后平均留置导尿1.5d；术后平均住院3d。23例患者术后尿失禁症状均消失，其中2例患者术后出现尿潴留，留置导尿1周后好转，尿潴留症状消失,尿失禁未复发；2例尿失禁症状显著改善。结论  TVT等微创术式因简单、微创、疗效好、并发症少等,目前是女性压力性尿失禁外科手术治疗的发展方向。

　　关键词：女性压力性尿失禁；微创治疗

　　从2002年5月至2004年10月采用TVT方法微创治疗25例女性压力性尿失禁，效果满意，现总结报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组25例，年龄43-69岁，平均56岁。病史5-27年，平均8年。其中16例在咳嗽或打喷嚏时漏尿，并经常性出现；6例行走时漏尿，3例立位时漏尿。本组25例均为自然分娩，分娩次数1-5次，平均2次。其中17例尚有1-3次妊娠流产史。25例曾多次就诊，行盆底功能锻炼、雌激素等药物治疗，效果不佳。

　　专科检查：25例均可观察到漏尿，诱发试验、指压试验阳性。尿动力学检查未发现逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻，膀胱顺应性良好。5例行膀胱尿道造影，4例膀胱颈部明显下移，其中2例超过耻骨联合下缘。

　　1.2  手术方法 

　　患者取截石位，采用腰麻。先在耻骨联合上方正中旁开二横指各作一0.5cm的皮肤切口，组织钳提起尿道两侧的阴道口黏膜，在距离尿道外口1.0cm处的阴道黏膜上作一长2-3cm的中线切口，并锐性分离尿道两侧间隙达耻骨联合下缘。经尿管排空膀胱，将拨杆插入1根F18气囊导尿管内从尿道插入膀胱，将拨杆的外端偏向患者右侧大腿，将膀胱颈推向左侧。在术者左手示指的引导下，右手将连接了推进器的TVT穿刺针从尿道右侧的间隙紧贴耻骨后面穿过尿生殖膈进入耻骨后间隙，穿刺针针尖朝向右侧耻骨联合上方的皮肤切口，紧贴耻骨后向上缓慢推进，将针尖穿出皮肤，但暂不要将其完全穿出。松掉推进器，拔出导尿管和拨杆，膀胱尿道镜观察膀胱有无穿孔。同法作左侧穿刺。将吊带两端向上拔出并剪掉穿刺针，同时将1把手术剪置于吊带和尿道之间作对抗牵引。膀胱内注水300mL，嘱患者用力咳嗽，调整吊带张力至仅有1-2滴尿液漏出为宜，此时吊带应无张力的位于尿道下方，拔去吊带外的塑料鞘，平皮肤表面剪去多余的吊带，可吸收线缝合阴道和皮肤切口，留置尿管。术后24-36h去除尿管，试排尿。

　　2  结    果

　　本组手术时间35-55min，平均(40±5)min；术中出血量30-60mL，平均(43±10)mL；术后留置导尿1-3d，平均2d；术后住院3-5d，平均4d。术后患者尿失禁症状均消失，诱发试验均阴性。本组无1例膀胱损伤或穿孔；无1例吊带排斥或伤口感染。23例患者术后尿失禁症状均消失，其中2例患者术后出现尿潴留，留置导尿1周后好转，尿潴留症状消失，尿失禁未复发；2例尿失禁症状显著改善。本组25例术后随访1-29个月，未见相关并发症的发生。

　　3  讨    论

　　女性压力性尿失禁(SUI)在中老年女性中，是一种常见的疾病。北京大学泌尿外科研究所对北京地区尿失禁发病率的调查显示，成年女性尿失禁发病率高达46.5%，其中压力性尿失禁占59.6%[1]。研究显示，我国女性SUI患病与年龄、高体重指数、便秘、高血压、流产次数、阴道分娩、会阴损伤有关[2]，其中会阴损伤、年龄、高体重指数、便秘为密切相关因素；年龄越大发生率越高。良好的尿道功能与人体激素水平、尿道黏膜血供及神经肌肉的影响有关，随着患者年龄增加，人体雌激素和尿道血供明显减少，导致尿道上皮变薄，腺体、尿道膀胱颈肌肉萎缩，盆底阴道肌肉及筋膜松弛，失去对盆腔脏器的支持功能；另外妊娠分娩容易引起盆底创伤性改变，出现膀胱颈部下垂，尿道上段下降到腹腔外，削弱了盆底组织对尿道的支托功能，控尿能力下降。本组25例，平均年龄58岁，分娩次数1-5次，平均2次。其中17例尚有1-3次妊娠流产史。

　　随着对女性压力性尿失禁发病机制的研究进展，治疗方法不断演进。以往认为，女性压力性尿失禁是尿道的高移动性所致：膀胱颈、位于正常尿生殖膈上方的近端尿道向下移位，使突然增加的腹压只能传向膀胱，不能传向尿道，此时膀胱内压超过最大尿道闭合压，导致尿失禁。所设计的手术也是通过抬高膀胱颈减少尿道的高移动性，其代表术式为Burch术。但由于这些术式操作复杂，悬吊程度不易掌握，部分患者治疗效果并不满意。Klutke等[3]观察了20例尿失禁患者手术前后膀胱尿道角的变化，发现膀胱尿道角的改变与压力性尿失禁的纠正并无必然联系，且正常排尿的妇女中也存在尿道高移动性。说明尿道的高移动性并不能完全阐明女性压力性尿失禁的发病机制。

　1994年，Delancey在对青年和老年女性尸体解剖的基础上提出了“吊床学说”[4]。认为正常女性在咳嗽等腹压增加时，尿道关闭压升高，尿液不漏出。而尿道关闭压升高是由于尿道被挤压在其下方的类似吊床的支撑组织上，不是尿道在腹腔内受到腹内压作用的结果。并认为治疗的关键在于恢复尿道周围地支持组织，而不是改变膀胱和尿道的位置及两者之间夹角。Mostwin等[5]进一步指出：抗尿失禁手术的目的是在腹压增高时防止尿道开放，如果阴道对尿道的支持作用消失，治疗的目的应该着重于此。

　　无张力阴道吊带术(TVT)在此学说的基础上产生，1996年Ulmsten等[6]首次报道了TVT治疗女性压力性尿失禁，取得了满意的疗效，2年治愈率高达84%。由于此术式具有操作简单、治愈率高、并发症少和手术时间短等优点，被越来越多的学者所接受。Meschia等大样本(404例)病例手术疗效的长期随访结果显示，TVT手术有效率达90%以上[7]。本组25例患者，手术时间35-55min，平均(40±5)min；术中出血量30-60mL，平均(43±10)mL；术后留置导尿1-3d，平均2d；术后住院3-5d，平均4d。23例患者术后尿失禁症状均消失；2例尿失禁症状显著改善。无1例膀胱损伤或穿孔；无1例吊带排斥或伤口感染。2例术后出现排尿困难、尿潴留，经尿道扩张及留置导尿管1周后好转，自行排尿，尿潴留解除。

　　Lo等[8]通过超声和造影观察发现TVT治疗并不影响膀胱颈部的活动，但尿道的中1/3段在排尿时有成角现象，因此认为中段尿道上升是产生抗SUI的重要机制，同时，保持静止期吊带无张力和确保其固定位置对取得良好治疗效果极为重要。本组术前膀胱尿道造影5例中4例膀胱颈部明显下移，其中2例超过耻骨联合下缘。而且，有研究者做了关于TVT与Burch术的比较研究[9]，采用的方法是前瞻性随机双盲对照的研究。在治疗效果的远期随访方面，随访2年的治愈率为86%/84%，症状改善率6%/7%，在统计学上没有差异。由此看来，TVT术用于治疗原发压力性尿失禁与经典的Burch悬吊术相当，由于该研究设计比较合理，因此所得结果的可靠性比较高。从两种理论学说发展而成的代表术式TVT和Burch的近远期疗效基本一致方面来说，女性压力性尿失禁的发病机制尚难以用一种原因解释，可以推理的是尿道的高移动性和尿道周围支持作用不力都是女性压力性尿失禁的病因。

　　TVT术的适应证主要为压力性尿失禁，如患者系混合性尿失禁,应先针对急迫性尿失禁进行相关治疗，待膀胱过度活动症状得到控制后方可考虑TVT治疗，否则可能使这类患者的排尿急迫感加重。所以术前详细尿流动力学检查非常重要，可以充分了解有无不稳定性膀胱、膀胱出口梗阻等。本组25例均行尿流动力学检查，未发现逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻，膀胱顺应性良好。

　　近年来治疗女性压力性尿失禁外科术式的可喜的变化是朝着微创手术方式的开发和应用发展，例如尿道周围注射法、腹腔镜下阴道悬吊术及无张力阴道吊带术。尿道周围注射法对于Ⅲ型压力性尿失禁(解剖结构良好、内在括约肌功能障碍)，短期疗效在50%-80%，但随着时间推移远期效果明显下降。腹腔镜下Burch手术，曾被认为是治疗压力性尿失禁的金标准，近年来随着无张力阴道吊带术的应用，其金标准的地位大有被TVT手术取代之势。2003年国际尿控大会上几组前瞻随机的研究结果表明：TVT术和Burch术结果均良好，但TVT术花费低，且相对于Burch术而言，其住院时间较短、术后患者疼痛较轻、恢复较快，伤口感染、泌尿系感染和术后排空困难均较低；且腹腔镜下Burch手术学习曲线长，较难掌握，操作时间长。本组25例术后随访1-26个月，未见相关并发症的发生。可见，TVT手术因其简单、微创、疗效好、并发症少，目前可作为女性压力性尿失禁手术治疗的首选术式。但是，TVT手术仍然存在着耻骨后径路静脉丛、膀胱尿道、直肠等损伤的危险性，局部组织对吊带发生的慢性排斥反应等问题，继续存在一些关于各种方式在技术改进的任务，主要仍然是减小创伤、改善手术的效果和降低各种并发症的发生率，包括发展新的注射材料，具有抗菌活性的吊带，改用损伤更小的手术入路等。在欧洲，有研究者已经开始使用闭孔径路取代耻骨后径路进行吊带术。经闭孔悬吊带术(trans obturator tape, TOT)就是该思路的典型力作。Costa等[10]报道一组183例行TOT术治疗的SUI患者，术后随访1年，治愈率80.5%，另有7.5%的患者尿失禁显著改善，没有1例血管、神经和直肠损伤。国内叶章群教授已行TOT治疗女性压力性尿失禁，认为TOT治疗SUI的疗效与TVT基本一致，且TOT术不存在耻骨后径路血管、神经和直肠损伤的风险，术中无需膀胱镜检查，手术简单，可局麻门诊操作。

　　参考文献：

　　[1]段继宏,杨勇,吴士良,等. 北京地区尿失禁发病率的调查 [J]. 北京医科大学学报, 2000, 32:7475.

　　[2]宋岩峰,林坚,李亚钦,等. 女性压力性尿失禁发生的危险因素分析 [J]. 中华妇产科杂志, 2003, 38:7374.

　　[3]Klutke JJ, Carlin BI, Klutke CG. The tensionfree vaginal tape procedure: correction of stress incontinence with minimal alteration in proximal urethral mobility [J]. Urology, 2000, 55:512514.

　　[4]Delancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis [J]. Am J Obset Gynecol, 1994,170:17131723.

　　[5]Mostwin JL, Genadry R, Sanders R, et al. Anatomic goals in the correction of female stress urinary incontinence [J]. J Endourol,1996,10:207212.

　　[6]Ulmsten U, Henriksson L, Johnsson P, et al. An ambulatory surgical procedure under local anaesthesia for treatment of female urinary incontinence [J]. Int Urogynecol J ,1996, 792:8186.

　　[7]Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, et al. Tensionfree vaginal tape:analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women [J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct ,2001,12:2427.

　　[8]Lo TS, Huang HJ, Chang CL, et al. Use of intravenous anesthesia for tensionfree vaginal tape therapy in elderly women with genuine stress incontinence [J].  Urology, 2002,59:349353.

[9]Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Burch colposuspension and tensionfree vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women [J].  Eur Urol, 2002, 41:469473.

　　[10]Costa P, Grise P, Droupy S,  et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a transobturatortape (T.O.T.) Uratape: short term results of a prospective multicentric study [J].  Eur Urol, 2004,46:102106.

　　作者简介：祖雄兵(1975)，男(汉族)，主治医师，临床医学博士后. Email: whzuxb@163.com   

　　(1. 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科，湖北武汉  430030；2. 中南大学湘雅医院泌尿外科，湖南长沙  410008)