TUVP联合超声气压弹道清石系统治疗良性前列腺增生并发膀胱结石

　　作者：毕磊, 石家齐, 孙发, 陈伟, 张国艳 作者单位：1.兴义市人民工人医院 科， 贵州 兴义 562400; 2.贵阳医学院附院 泌尿外科， 贵州 贵阳 550004 贵阳医学院附院泌尿外科2008年硕士研究生。

　　【关键词】 前列腺增生; 膀胱结石; 经尿道前列腺汽化电切术; 超声气压弹道清石系统

　　良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常见的疾病,并发膀胱结石发生率在10%以上。以往治疗BPH并发膀胱结石，主要采用同期耻骨上膀胱切开取石术及前列腺切除术，或先行体外冲击波碎石(ESWL)、经尿道碎石取石术及耻骨上经皮微创碎石取石术，二期行经尿道前列腺电切术(TURP)等。2007年9月～2008年11月，使用经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)联合超声气压弹道清石系统治疗BPH并发膀胱结石23例，取得了良好的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　BPH患者23例，年龄58～89岁，排尿困难3～11年。所有患者均经直肠指诊、B超、X线和CT检查确诊，并排除神经源性膀胱、膀胱颈纤维化、尿道狭窄等。结石直径1.0～4.5 cm，最多达7枚。术前经超声测前列腺重量36～143 g，国际前列腺症状评分(IPSS)为11～25分，生活质量评估(QOL)为4～6分。最大尿流率(Qmax)5～13.8 ml/s。合并高血压9例、冠心病4例、糖尿病3例、慢性阻塞性肺气肿3例、脑血管意外后遗症期2例、陈旧性心肌梗死1例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备

　　高血压患者控制血压平稳，糖尿病患者控制血糖水平，尿路感染者予以抗生素治疗，心、肺、肾功能不全者待心、肺、肾功能好转，评估能耐受手术后才做手术。

　　1.2.2 使用器械

　　瑞士EMS(Swiss Lithoclast Master)超声气压弹道清石系统、MCC液压灌注泵、德国Wolf F 20.8经皮肾镜、美国ACMI汽化电切系统。

　　1.2.3 手术方法

　　本组病例均先行清石治疗再行TUVP。患者持续硬膜外麻醉下取膀胱截石位，经尿道置入Wolf F 20.8肾镜镜鞘，然后自镜鞘内插入超声气压弹道清石系统。气压弹道碎石能量设定为100%，频率9～12 Hz，超声能量设定为50%～70%。在碎石过程中，一般可优先使用中空的超声探针碎石清石，如遇质地较硬的结石，则可以首先使用气压弹道碎石，在短时间内将结石击成较小的碎块，再联合使用超声碎石清石系统，粉碎并主动吸引小结石碎片，将小的结石碎片粉碎并吸出，或者将超声气压弹道探针组合后联合碎石。清除膀胱结石后，退出Wolf F 20.8肾镜，换用ACMI F 25.6电切镜，行TUVP手术,切除增生的前列腺组织后，用Ellick冲吸出膀胱内增生的前列腺组织碎块,再次止血后,放置F22三腔气囊尿管。术毕用等渗冲洗液持续膀胱冲洗1～3 d，留置尿管4～6 d。

　　2 结果

　　23例患者均一次性清石成功，结石清除率100%。粉碎并清除结石平均时间22.6 min(8～47 min);TUVP平均时间47.8 min(19～53 min)。碎石清石过程中有5例出现轻微的尿道前列腺部黏膜及膀胱黏膜出血，但不影响手术视野和手术操作。术中无电切综合征(TURS)、膀胱穿孔、大出血等并发症的发生。术后随访6～12月，患者IPSS评分及QOL评分较术前明显改善,IPSS 0～9分，QOL 0～3分。Qmax>15 ml/s。未发现膀胱结石复发，无尿道狭窄和尿失禁等并发症的发生。

　　3 讨论

　　BPH是老年男性常见的疾病，常常导致膀胱出口梗阻。对于单纯BPH患者，TURP已成为治疗的金标准[1，2]，手术一般要求前列腺约40 g，手术时间控制在1 h内。但TURP仍存在术中出血较多,并且可能发生TURS等并发症。TUVP较TURP术中出血明显减少，视野清晰，操作方便。TUVP技术是将高频电流和汽化电极相结合进行前列腺切除的手术方法，输出的高频电流功率为200～300 W，汽化电极与接触的组织快速升温，达到400 ℃上，使局部组织出现汽化。通常汽化的深度为3～4 mm，并有1～3 mm的凝固层，这样可以减少TURP术中常见的出血和液体的吸收，使发生TURS明显降低。本组病例采用连续式冲洗电切镜，并将冲洗液的高度控制在40 cm以内，降低了膀胱内压，同时先汽化电切前列腺中叶与侧叶的侧沟，这样汽化电切其他部位组织时出血极少，减少了静脉窦的开放，TURS的发生率大大降低。

　　膀胱结石常为BPH的并发症之一，而治疗膀胱结石的方法主要有耻骨上膀胱切开取石术[3]、ESWL[4]、耻骨上经皮微创碎石取石术[5,6]和经尿道碎石取石术[7]等。本组病例使用瑞士EMS超声气压弹道清石系统，经尿道手术治疗膀胱结石，既具有主动吸附结石和高效粉碎结石的优点，又具有能同时清除结石碎片的优点，碎石过程中不需要反复冲吸结石碎块，明显提高了碎石清石的效率[8，9]，而且免去了患者既往行开放取石手术的痛苦，避免了ESWL及经尿道碎石取石所可能导致的排石困难、结石嵌顿和尿道狭窄的可能。本组23例患者，均一次性碎石清石成功，碎石清石时间平均22.6 min。术后随访6～12月，未发现膀胱结石复发，无尿道狭窄等并发症发生。

　　BPH可引起尿道前列腺部及膀胱黏膜充血、小静脉淤血。因此，插入肾镜外鞘时，动作应轻柔，进镜及碎石的过程要始终保持直视状态，减少尿道前列腺部黏膜及膀胱黏膜的出血，保持视野清晰，有利于减少膀胱黏膜损伤及穿孔的发生，也有利于缩短手术时间，使碎石清石一次性成功。由于超声气压弹道清石系统具有主动吸附的特点，即使尿道前列腺部黏膜及膀胱黏膜有轻微的出血，也可以迅速的由负压吸出。同时，术中应注意调节液体灌注的速度，始终保持液体灌注量与流出量之间的平衡，使膀胱处于轻微充盈状态，从而保持手术视野的清晰。

　　TUVP联合超声气压弹道清石系统治疗BPH并发膀胱结石，不但具有安全、高效、微创的治疗效果，同时也解除了膀胱出口梗阻，消除了膀胱结石形成的潜在因素，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]Varkarakis J,Bartsch G,Horninger W,et al. Long term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy: a 10year followup[J].Prostate, 2004(3): 248.

　　[2]Barba M,Legh H,Hartung R.New technologies in transurethral resection of the prostate[J].Curr Opin Uro,2000(1): 9-14.

　　[3]Richter S,Ringel A,Sluzker D.Combined cystolithotomy and transurethral resection of prostate:best management of infravesical obstruction and massive or multiple bladder stones.Urology，2002(59)：688-691.

　　[4]殷德俊，丁俊，顾晓箭.输尿管镜下气压弹道碎石125例体会[J].实用临床医药杂志，2009(5)：35-36.

　　[5]Sofer M,Kaver I,Greenstein A,et al.Refinements in treatment of large bladder calculi:simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy[J].Urology，2004(64)：651-654.

　　[6]Tzortzis V,Aravantinos E,Karatzas A,et al.Percutaneous suprapubic cystolithotripsy under local anesthesia[J].Urology，2006(68)：38-41.

　　[7]Shah HN,Hegde SS,Shah JN,et al.Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate:a prospective feasibility study and review of literature[J].BJU Int，2006(9)：1-6.

　　[8]Olbert P,Weber J,Hegele A,et al.Combining Lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy:in vitro results of a novel and highly effective technology[J].Urology，2003(61)：55-59.

　　[9]Hofmann R,Weber J,Heidenreich A,et al.Experimental studies and first clinical experience with a new Lithoclast and ultrasound combination for lithotripsy[J].Eur Urol，2002(42)：376-381.