神经内科护理病历108份存在问题分析及对策
发表时间：2011-06-08 浏览次数：389次
作者：李光琴 作者单位：安徽省滁州市中西医结合医院 内三科,239000
【关键词】 神经内科; 护理病历; 存在问题
摘要 高质量的护理病历，是一个科室乃至全院实施整体护理水平的一种体现，为了查找我科在书写病历中存在的问题，笔者随机抽查了2007～2008年全科108份护理病历，现就其抽查中存在的问题进行分析并提出相应的对策。
1 存在问题
1.1 缺乏真实性 表现为没有认真地收集病史，没有深入病房详细地询问病史及查体，个别护士甚至照抄医师病历或凭书本知识，主观地生搬硬套，凭想象书写，以致记录的内容缺乏真实性。
1.2 护理问题不明确 护理记录(首页)的“入院诊断”是借用医师在“入院记录”上书写的诊断，也应根据患者逐步进行的辅助检查进行修改和补充。有的护理病历中，把医疗诊断借用来作为护理诊断，因此不能明确提出护理问题及采取相应护理措施，导致护理问题和护理措施混淆不清。
1.3 护理措施有遗漏 护理措施是指根据对患者提出护理问题所采取的护理对策。有的护理病历存在心理护理措施不明确，如脑梗死患者，护理诊断有焦虑，护理措施中记录不具体;也有的遗漏了在其家庭、社会方面的健康护理。
1.4 护理措施落实不到位 如医嘱每小时监测1次体温、脉搏、呼吸、血压意识及瞳孔，但护理记录单上没有体现1小时记录1次;还有危重患者的护理记录单上有漏项，提示护理措施没有逐项落实到位。
1.5 护理记录不完整、不规范、记录不连贯 有的像记流水帐，或简单的记下医嘱，没有真正详细记录病情变化、治疗、护理措施及用药后的效果观察，缺乏护理记录的连续性。
1.6 出院指导简单化 表现为书写护理出院小结过于简单，草草几个标题、千篇一律。有的出院健康指导内容不具体，如对高血压、脑出血、脑梗死、糖尿病等患者出院时的健康教育记录中有关健康饮食，纠正不良生活习惯，体育锻炼方法等，都是标题式的记录，有的没有具体地书写出院带药的用法和随诊的时间。
1.7 完成护理病历不及时 护理文书中规定，住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”首页和续页[1]。“首页”应由当班护士在本班内完成，“续页”是患者在住院期间护理过程的客观记录。抽查中发现，有的护理记录没有及时完成，不少护理病历存在着回顾性记录，没有达到护理文书书写的要求，缺乏指导性和时效性。出院护理记录，须在患者出院24 h内完成，有的没有按时完成。
2 原因分析
导致护理病历中出现上述问题的原因主要有以下两个方面：
2.1 内因(对规范护理文书书写的重要性认识不足) 少数护士，尤其是年轻护士对开展整体护理缺乏深刻认识，没有重视规范书写护理文书的意义。认为书写护理病历太浪费时间，而且没有太多临床价值，只是当作医师书写住院病历的一种陪衬，没有认识到护理文书是病历归档资料中的重要组成部分，因此不能客观、真实、及时、准确地书写护理病历，而是采取了应付了事的态度。
2.2 外因(护理人员少，工作量大) 我科护理人员编制不足，护士的工作量大，护理工作负荷过重，从而在实施护理措施上，特别是奠定医院发展基础的人性化服务方面[2]，难免会出现偏差，严重制约了整体护理的开展。从而使护理病历质量受到一定的影响，出现了诸多问题。
3 对策
首先，要对护理人员加强责任心教育，教会她们多与患者进行沟通，建立相互信任的护患关系，使患者在住院期间心情舒畅，对护士产生信赖感，积极配合治疗和护理，以便护士顺利完成护理病历。
其次，要加强护理人员业务素质的培训，写一份高质量的整体护理病历，需要护理人员具有一定的医学、护理学、健康教育学、心理学等相关的科学知识。因此，鼓励护士参加护理大专、本科的函授、自考。定期举行小讲座，请临床专家和有经验的高年资护师讲课，在实践中不断摸索并总结经验，提高护理病历的书写能力，从而大大提高我们的整体护理质量。
第三，每月抽取书写质量较好的护理病历，组织全科护士进行阅读、交流、讨论，互相学习，取长补短，共同提高。
第四，加强对护理病历书写质量和监控，建立科室质控小组，质控人员不定期检查，确保整体护理病历书写的质量。
【参考文献】
[1] 高开焰,权循珍.病历书写规范(修订版)[M].合肥:安徽科学技术出版社,2008.148.
[2] 母晓莉,单茂英.应用换位思考加强护理人员的管理[J].临床护理杂志,2008,7(3):78
