后尿道闭合性损伤的诊断及治疗

　　作者：贾维胜，肖 亚，金欢胜，方针强，叶 钢，张艮甫 作者单位：(第三军医大学新桥医院泌尿科，重庆 400037)

　　【摘要】 目的 探讨闭合性损伤致男性后尿道断裂的诊断及治疗方法，提高后尿道断裂的诊疗水平。方法 回顾本院收治的52例闭合性损伤致男性后尿道断裂病例的临床资料，总结其临床表现、诊断依据、治疗方法、预后情况。结果 本组病例均为后尿道断裂，25例接受尿道会师术，27例行膀胱造瘘术，3～6个月后行尿道修复术。尿道会师组25例中10例术后恢复排尿，15例拔除导尿管后无法自行排尿，接受尿道修复治疗，其中术后再次出现尿道狭窄3例，勃起功能障碍4例，尿失禁1例。膀胱造瘘组27例均于3～6个月后接受尿道修复治疗，3例再次出现尿道狭窄，1例出现勃起功能障碍，无尿失禁病例。结论 后尿道断裂伤情复杂，需根据不同情况选择适合的治疗方式，以改善治疗效果，减少并发症发生。

　　【关键词】 尿道损伤;诊断;治疗

　　Diagnosis and treatment of posterior urethral closed injury

　　JIA Weisheng,XIAO Ya,JIN Huansheng,et al.

　　(Department of Urology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

　　Abstract: Objective To improve the diagnosis and treatment of posterior urethral closed injury.Methods Clinical data of 52 cases of male posterior urethral closed injury were reviewed,and the clinical manifestation,diagnosis evidence,therapeutic method,and prognosis were summarized.Results All cases had posterior urethral disruption.Totally 25 cases were treated with reconstruction of ruptured urethra,27cases of vesicostomy accepted repair of urethra 36 months later.In the group of reconstruction of ruptured urethra,15 cases couldn't revert voluntary micturition after pulling out urethral catheter,and accepted repair of urethra 36 months later,and there were 3 cases with urethral stricture,4 cases erectile dysfunction,and 1 case urinary incontinence.In the group of vesicostomy all the 27 cases accepted repair of urethra 36 months later,three of whom occurred urethral stricture,1 case erectile dysfunction,and no patient urinary incontinence.Conclusion The traumatic condition of posterior urethral injury is very complex.To improve the treatment effectiveness and decrease complication,the treatment method should be adopted according to the traumatic condition.

　　Key words:urethra trauma;diagnosis;treatment

　　后尿道断裂由于位置较深、伤情复杂、伤势严重、多存在合并伤等原因，其处理一直是困扰泌尿外科医生的一个难题。到目前为止，后尿道断裂尚无标准的治疗方式，临床治疗需根据患者的伤情采用个体化治疗。本文总结了2003年1月～2008年12月之间我科收治的闭合性损伤致男性后尿道断裂患者的病例资料，分析诊断、治疗情况，为合理制定治疗方案提供思路。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组52例男性伤者，年龄19～63岁，平均(38.8±8.7)岁。致伤原因：道路交通伤32例，挤压伤19例，高处坠落伤1例。所有病例均无体表伤口，均有疼痛、尿道口流血、排尿困难等表现，13例出现会阴部肿胀，21例出现严重休克。直肠指诊检查48例，其中22例触及盆腔血肿，26例触诊发现前列腺移位。诊断性导尿22例，均无法置入膀胱。B超检查膀胱充盈，完整性良好50例，膀胱空虚2例。逆行造影30例，均见造影剂大量外溢，未进入膀胱，提示尿道断裂;按Goldman分类[1]：Ⅱ型损伤15例，Ⅲ型损伤13例，Ⅳ型损伤2例。骨盆X线片提示52例均有不同程度的骨盆骨折。综合上述资料，本组病例均诊断为后尿道断裂，均伴有骨盆骨折，2例伴有膀胱损伤。

　　2 早期治疗

　　在给予抗休克治疗的同时，52例均给予外科治疗，24例行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，3例行开放性膀胱造瘘术，25例行尿道会师牵引术。合并膀胱损伤者均采用开放性手术治疗，同期行膀胱修补术。

　　3 Ⅱ期治疗

　　尿道会师组术后10例恢复排尿，其余15例，连同膀胱造瘘组27例，共42例在伤后3～6个月间接受了Ⅱ期尿道修复治疗，其中11例行尿道内切开术，16例行尿道拖入术，13例行尿道吻合术，2例行带蒂皮瓣尿道成形术。

　　结 果

　　经上述治疗后，28例恢复自主排尿，自觉排尿通畅，尿道扩张可顺利通过20F尿道探子。18例排尿费力，尿线变细，经给予尿道扩张治疗后逐渐缓解，恢复自行排尿。6例再次出现尿道狭窄，需再次手术治疗。52例中出现勃起功能障5例，尿失禁1例，治疗情况及结果见表1。表1 治疗方式与并发症情况统计表(例)

　　讨 论

　　1 后尿道断裂的诊断

　　后尿道断裂常见于与骨盆骨折相关的闭合性损伤，其诊断除依靠病史、临床表现外，尚需完善以下检查：(1)直肠指诊：后尿道断裂时前列腺可向上移位，触之有浮动感。盆腔血肿形成时触诊前列腺虽受影响，但可了解血肿情况，帮助判断伤情。此外直肠指诊有助于筛查是否合并直肠损伤，发现尿道、直肠贯通伤。本组病例中48例(92.3%)进行了直肠指诊，均有阳性发现。因此直肠指诊是诊断后尿道损伤的必要检查，可在就诊后第一时间内进行。(2)诊断性导尿：对于完全性尿道断裂病例，理论上应避免导尿，以免加重伤情，诱发出血，引起感染，但临床上判断损伤程度常存在一定困难，特别是伤者生命体征不稳定，无法完成尿道造影的情况下，为判断伤情，可在严格无菌的条件下进行诊断性导尿。导尿应操作轻柔，避免暴力，如导尿失败，不应反复进行。(3)逆行尿道造影：其是评价尿道造影的较好的方法[2]，可以明确是否存在尿道损伤、损伤的类型，以及是否存在尿道直肠贯通伤等，为后尿道损伤提供明确的诊断依据。因此笔者认为对怀疑后尿道损伤的病例，除生命体征不稳定或伤情不允许外，均应及时完成逆行尿道造影，为合理制定进一步治疗方案提供可靠依据。(4)超声检查：超声检查虽不能为尿道损伤提供直接的依据，但可以评价膀胱完整性，了解盆腔血肿情况，确定前列腺位置,了解是否存在胸腹合并伤。对于怀疑尿道损伤的病例，超声检查仍是一项不可或缺的检查。特别是拟行膀胱穿刺造瘘病例，不能完全依靠体格检查确定穿刺位置，需在B超定位下进行穿刺，以避免出现医源性损伤，加重伤情。

　　2 后尿道断裂的早期治疗

　　本组病例中21例出现严重休克，占总病例的40.4%，因此防治休克是后尿道损伤治疗的首要任务，所有的检查、治疗手段都应在保持患者生命体征稳定，避免加重伤情的基础上进行。目前针对后尿道损伤的早期治疗包括以下几种：(1)尿道吻合术：可彻底引流外渗尿液，早期恢复尿道的连续性。因此，伤后48小时内行尿道吻合术一度成为泌尿外科医师追求的目标，但实践证明Ⅰ期尿道修复术后性功能丧失、尿失禁发生率高，存在加重伤情，引发不可控制的出血的危险，正被逐渐放弃[3，4]。(2)尿道会师术：相较于尿道吻合术，尿道会师术损伤小，可以早期恢复尿道连续性，缩短损伤尿道的分离长度，减少远期尿道狭窄的发生率。因此在伤情不严重，生命体征稳定的情况下，或伴有合并伤，需行开放性手术治疗时，应采取这种治疗方式。(3)内窥镜下尿道会师术：在内镜引导下导丝通过损伤部位后，在导丝的引导下尿管通过损伤部位，完成尿道会师术，可降低术后尿道狭窄的发生率，使尿道狭窄的长度缩短，使后期行尿道扩张和尿道内切开成为可能[5]。(4)耻骨上膀胱造瘘术，为中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版)推荐的后尿道损伤早期处理方式[6]，可以避免尿道内操作，减少尿道的进一步损伤，伤后3～6个月需行尿道修复重建术[7]。该方法虽然不可避免地出现尿道狭窄，但发生性功能障碍和尿失禁的比例很低。

　　3 Ⅱ期尿道重建术的选择

　　早期治疗后对于无法经尿道扩张维持排尿的病例需行Ⅱ期尿道修复成形术。目前常用的治疗方式主要有：(1)尿道内切开术：适用于狭窄段<1cm，瘢痕不重的患者。本方法创伤小，恢复快，但尿道再狭窄发生率较高，如两次内切开效果不佳，需采用其他方式治疗。(2)尿道吻合术：为中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版)推荐的治疗方式[6]，适用于狭窄段<2cm的膜部尿道狭窄。操作中注意在尽量切除瘢痕后使尿道两断端无张力对合缝合。本方法手术效果确切，再狭窄发生率低。(3)尿道拖入术：早期的尿道拖入术多为经腹会阴联合切口，王平贤等[8]改进了手术方式，单纯经会阴切口进行，手术操作简单，效果确切。本组病例中尿道拖入术患者均未出现尿道再狭窄。(4)尿道成形术：适用于复杂的长段狭窄及闭锁。我们通常取用阴茎、会阴处皮肤组织行带蒂皮瓣尿道成形术治疗前述三种方法无法完成的病例。由于这部分病例本身伤情复杂，以及皮瓣本身条件，再狭窄发生率仍较高。

　　综上所述，后尿道断裂的治疗方式不应一概而论，需根据伤者的伤情制定个体化的治疗方案。早期的治疗我们选择尿道会师术或膀胱造瘘术，本组25例行尿道会师术中，10例术后恢复自行排尿，Ⅰ期手术治愈率为40%;15例尿道对位情况、尿道狭窄长度均好于膀胱造瘘组。因此，对于伤情稳定的患者可采用尿道会师术，以利于早期恢复尿道的连续性，避免Ⅱ期复杂的操作。如果患者伤情重，生命体征不稳定，不能耐受尿道会师术，可给予耻骨上膀胱造瘘术，特别是超声引导下的穿刺造瘘，可有效降低早期治疗风险。对Ⅱ期尿道重建，我们主要选择尿道吻合术及改进后的尿道拖入术。本组13例接受尿道吻合术中有1例出现再狭窄，16例接受尿道拖入术者无再狭窄病例。因此，二者均为理想的治疗方式，可根据狭窄段位置、长度及术者习惯灵活选择。尿道内切开术后再狭窄发生率高，本组病例中尿道内切开再狭窄发生率为36.4%，后续治疗难度增大，因此不是理想的治疗方式，应慎重选择。尿道成形术损伤大，操作复杂，仅适用于复杂的后尿道狭窄。

　　【参考文献】

　　[1]Goldman SM,Sandler CM,Corriere JN,et al.Blunt urethral trauma: a unified,anatomical mechanical classification[J].J Urol,1997,157(1): 85-89.

　　[2]Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy[J].J Urol,1999,161(5): 1433-1441.

　　[3]Moudouni SM,Patard JJ,Manuta A,et al.Early endoscopic realignment of posttraumatic posterior urethral disruption[J].Urology,2001,57(4): 628-632.

　　[4]Koraitim MM.Pelvic fracture urethral injuries： evaluation of various methods of management[J].J Urol,1996,156(4): 1288-1291.

　　[5]高强利,张超雄,陈昌贵.双内窥镜尿道会师治疗后尿道断裂[J].中华创伤杂志,2005,21(10): 779.

　　[6]李虹,宋波,魏强.泌尿系损伤诊断治疗指南.见:那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊疗指南[M].北京: 人民卫生出版社,2009.263-274.

　　[7]张艮甫.医源性尿道狭窄的诊断及防治[J].创伤外科杂志,2006,8(1): 1-3.

　　[8]Wang PX,Fan MQ,Zhang YF,et al.Modified urethral pullthrough operation for posterior urethral stricture and longterm outcome[J].J Urol,2008,180(6): 2479-2485.