闭合性尿道损伤的临床分析

　　作者：胡明明，张存明，沈周俊 作者单位：(上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025)

　　【摘要】 目的 探讨闭合性尿道损伤的诊断及治疗。方法 回顾性分析23例闭合性尿道损伤患者的临床资料，其中前尿道损伤9例，球部损伤10例，后尿道损伤4例。尿道挫伤2例，予抗炎止血，留置导尿处置;部分断裂16例，7例行尿道修补吻合术，7例行尿道会师术，2例行留置导尿术;完全断裂5例，3例行尿道修补吻合术，1例行尿道会师术，1例单纯膀胱造瘘术。结果 23例经药物和手术治疗后效果满意，并发症少。结论 对闭合性尿道损伤，应根据损伤的程度和部位选择不同的治疗方法。

　　【关键词】 尿道损伤;诊断;手术

　　Clinical analysis of closed urethral injury

　　HU Mingming,ZHANG Cunming,SHEN Zhoujun

　　(Department of Urology,Ruijin Hospital，Medical School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China)

　　Abstract： Objective To explore the diagnosis and treatment of closed urethral injuries.Methods The clinical data of 23 cases of closed urethral injuries were retrospectively analyzed, including 9 cases of anterior urethral injuries,10 cases of bulbous urethral injuries, and 4 cases of posterior urethral injuries. Indwelling catheterization, ant-inflammation and hemostasis were performed in 2 cases of urethral contusion and 2 cases of incomplete rupture of urethra.Totally 16 cases of incomplete rupture of urethra were treated by surgical operation in which 7 cases were performed by urethral realignment and 7 cases by urethral anastomoses.There were 5 cases of complete rupture of urethra, of whom, urethral realignment was performed in 3 cases, urethral anastomoses in 1 case and simple cystostomy in 1 case.Results Through drug treatment and operation, satisfactory effects were obtained in 23 patients with less complication.Conclusion Reasonable therapeutic measurement should be in accordance with the degree and position of urethral injury.

　　Key words:urethral injury;diagnosis;operation

　　尿道损伤的早期处理对预后有重大意义。回顾性总结我院1996～2006年诊治尿道损伤患者23例的体会，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组23例，男性21岁，女性2例;年龄4～50岁，平均42岁。骑跨伤8例，间接暴力伤(挤压伤，道路交通伤，坠落伤)15例。受伤至就诊时间1～12小时，平均3小时。全部病例均有肉眼血尿;仅有尿道口滴血，无排尿困难2例，有排尿困难21例。合并骨盆骨折7例，膀胱破裂1例，股骨骨折1例。根据局部体征，临床症状和检查情况，将损伤程度分为3类：尿道挫伤2例，有血尿，无明显排尿困难;部分断裂伤16例，造影剂检查有外渗，仍保持尿道的连续性;尿道完全断裂伤5例，尿道探子不能进入膀胱，造影剂外渗，尿道分离。尿道损伤部位：前尿道损伤9例，球部损伤10例，后尿道损伤4例。

　　2 治疗方法

　　留置导尿3例，尿道会师8例，尿道修补吻合10例，单纯膀胱造瘘2例(见表1)。表1 23例尿道损伤的急诊处理情况

　　治疗方法尿道损伤部位前尿道损伤球部损伤后尿道损伤尿道损伤程度尿道挫伤部分断裂完全断裂留置导尿201210尿道会师530062尿道修补吻合253091单纯膀胱造瘘020002合计9104216 5

　　收稿日期：2009-12-25;修回日期：2010-01-26

　　结 果

　　23例随访3～13年。3例留置导尿者后未出现排尿异常、尿失禁及阳痿等并发症。8例尿道会师术者中4例出现不同程度的排尿困难而定期行尿道扩张术，2例因尿道扩张无效择期行二次手术治愈，出现尿失禁1例，继发阳痿1例。10例尿道修补吻合术者情况良好，未出现明显的排尿异常、尿失禁及阳痿等并发症。2例膀胱造瘘经断端吻合后治愈，无明显并发症得发生。

　　讨 论

　　前尿道损伤主要发生于骑跨伤(钝性伤)，也可发生于穿透伤和医源性损伤。病史、临床表现和体征是其诊断的主要依据。若患者出现尿道出血、疼痛、排尿困难、甚至出现局部血肿和尿外渗时，需考虑前尿道损伤的发生;同时，也可行诊断性导尿，但应注意如果导尿插入困难，不应勉强试插。另外，尿道造影可以明确诊断尿道损伤的部位和程度。

　　前尿道损伤出血严重者可行会阴部压迫止血。对于尿道挫伤和轻度裂伤可行抗炎止血，留置导尿，无需特殊处理。对于尿道部分断裂者可先安放导尿管，保存2～3周;若导尿失败可做耻骨上膀胱造瘘，2～3周后拔除尿管，定期做尿道扩张。对于尿道完全断裂者可及时行尿道吻合术，清除血肿;或先做耻骨上膀胱造瘘，留置导尿2～3周，待病情稳定后再做尿道修补吻合术。

　　后尿道损伤常见于交通事故或挤压伤，多伴有骨盆骨折。国外资料统计90%的后尿道损伤合并有骨盆骨折，相反10%的骨盆骨折合并有后尿道损伤[1]。穿通伤引起后尿道损伤少见。后尿道损伤诊断的主要根据：(1)临床表现：可能会出现休克、疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗及血肿。(2)病史和体征：骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会阴部血肿，直肠指检前列腺向上移位、有浮动感，直肠前壁扪及软性肿块，可诊断后尿道损伤。(3)尿道造影：若尿道显影且无造影剂外溢，提示挫伤或部分裂伤;若尿道显影并有造影剂外溢，提示部分破裂;若造影剂未进入近端尿道而大量外溢，提示严重破裂或断裂。

　　后尿道损伤首先应积极抗休克治疗，处理危及生命的合并伤。对于尿道部分断裂者，应留置导尿管2～4周，做耻骨上膀胱造瘘分流尿液。对于完全断裂者，应根据情况行立即修补或延期修补。后尿道损伤几乎为完全断裂，在病情允许时应及时行修补吻合术;但由于骨盆静脉丛的撕裂、骨折及手术中的出血，手术危险复杂，因此，在条件不具备的情况下应行尿道会师术。随着手术器械和手术操作的改进，有学者在软镜下行尿道会师术[2]，并与传统的尿道会师术进行比较，得出在软镜下行尿道会师术其损伤及术后并发症低，而且手术时间明显缩短，有推广的价值。

　　长期以来，对创伤性尿道损伤的治疗一直存在争论，特别是后尿道损伤，处理方法有很多种，各种治疗方法的疗效报告也不尽相同。尿道会师术是治疗尿道损伤的传统方法，其操作简便，手术创伤小，因此得到广泛的应用。常用的会师方法有3种：(1)双气囊尿管法;(2)双尿道扩张器法;(3)尿道扩张与食指结合法。为了使尿道两断端对合良好，达到解剖复位，有很多不同的措施：(1)膀胱颈会阴部牵引固定[3];(2)气囊尿管牵引法[4];(3)将前列腺包膜与耻骨后筋膜缝合固定[5];(4)将尿道两断端外膜处缝合固定2～4针;(5)用缝线穿过前列腺包膜引出至会阴衬垫纱布条牵引[6]。我们一般采用膀胱颈会阴部牵引固定，用2针或4针将膀胱颈与前列腺固定到会阴部，可以减少以后的移动，效果良好。另外，急诊行后尿道吻合术仍为国内外许多学者所采用[7，8]，这种方法是Young在1921年开始使用的，直视下将已分离的尿道两断端吻合，使已游离移位的尿道复位，愈合后瘢痕少，术后尿道狭窄发生率少。但由于其手术野较深，操作难度大，创伤亦较大，伤情重者多不能耐受手术，采用截石位亦可加重骨折移位，且手术解剖剥离可加重尿道括约肌、神经和血管损伤，故可增加阳痿、尿失禁的发生率。

　　由此，我们认为，正确判断尿道损伤的部位，估计尿道损伤的程度，确定有无其他脏器损伤，是选择合理的手术方式及促进良好预后的关键。由于尿道损伤容易形成尿道狭窄，所以后期定时的尿道扩张也是保证手术成功的关键。

　　【参考文献】

　　[1]Myers JB,Mc Aninch Jw.Management of posterior urethral disruption injuries[J].Nature Clinical Practice Urology,2009,6(3):154-163.

　　[2]黄广林，满立波，李贵忠，等.软镜下尿道会师术与传统会师术的临床对比研究[J].中国内镜杂志,2008，14(12):1272-1273.

　　[3]李袑，杨政兴，张梁.后尿道断裂早期治疗体会84例分析[J].福建医药杂志，2009，31(4)：48-50.

　　[4]黄秀川，代鸿，辛力.气囊尿管牵引拖入法治疗后尿道损伤[J].现代医药卫生，2005，21(16)：52-53.

　　[5]王穗青，严共全，黄海涛.尿道断裂伤的急诊处理[J].中华现代外科杂志，2005，15(2):1417-1418.

　　[6]Kommu SS,IIIahi I,Mumtaz F.Patterns of urethral injury and immediate management[J].Current Opinion in Urology,2007,17(6):383-389.

　　[7]吴国荃，高居忠，杜林栋,等.创伤后尿道断裂早期断端吻合术[J].中华泌尿外科杂志,1992，13(4):283.

　　[8]Myers JB,McAninch JW.Management of posterior urethral disruption injuries[J].Nat Clin Pract Urology,2009,6(3):154-163.