经尿道膀胱颈电切术治疗女性膀胱出口梗阻24例分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：808次
作者：庞跃锋，鞠培泉，赵国瑛 作者单位：山西省阳泉煤业集团总医院泌尿外科，阳泉 045000
【摘要】 为探讨女性膀胱出口梗阻的诊断和治疗方法，对24例患者的诊治资料进行分析。24例患者尿动力学和膀胱镜检查显示最大尿流率低，膀胱颈后唇明显抬高，膀胱壁均有不同程度的小梁增生。经尿道膀胱颈电切术(TURBn)治疗后，22例临床症状消失，剩余尿明显减少；2例症状改善。提示尿动力学检查是客观评价女性膀胱出口梗阻的有效指标；TURBn具有手术痛苦小和住院时间短优点，是治疗女性膀胱出口梗阻的首选方法。
【关键词】 膀胱出口梗阻 尿流动力学检查 膀胱尿道镜检查 尿道膀胱颈电切术
女性膀胱出口梗阻（female bladder outlet obstruction，FBOO）是指在一个足够力量、速度、时间的逼尿肌收缩下产生一个弱的尿流，是一组由不同原因、不同发病机制所引起的膀胱出口梗阻综合征［1］，是女性常见下尿路梗阻性疾病。近年来，尿动力学研究的发展和膀胱尿道镜的广泛应用，使膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction， BOO）诊断和治疗更为科学和客观。我院于2000年1月—2006年12月共收治FBOO患者24例，根据尿动力学及膀胱镜等检查结果采取经尿道膀胱颈电切术（TURBn），获得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组24例，年龄39～72岁，平均54.5岁。病程0.5～15年，平均2.3年。患者均有不同程度的膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急及尿痛，夜尿5～12次/晚，平均6.3次/晚；其中15例以排尿梗阻症状为主，表现为尿等待、尿流缓慢、费力、终末滴沥、耻骨上区胀痛不适，3例还有充溢性尿失禁。其余9例中7例伴有排尿不尽感，1例急性尿潴留，1例慢性尿潴留并双肾积水及肾功能轻度受损。除1例尿潴留者外，23例最大尿流率为5.8～16.0 mL/s，平均9.5 mL/s，均呈低平梗阻曲线；排尿量180mL（150～390mL）；排尿时间23～150s，平均48s；B超测膀胱剩余尿量为49～760 mL，平均110mL。
1.2 诊断方法
行详细病史询问和仔细的体格检查，排除神经源性膀胱尿道功能异常（主要通过尿动力检查）、妇科相关疾病、相关手术并发症如因尿失禁手术引起的膀胱出口梗阻等。24例膀胱尿道镜检查，直视下边进镜边观察，有13例插入时需将镜体向下轻压后再稍用力前推才能顺利插入膀胱腔；18例可见膀胱颈后唇明显抬高、隆起，似堤坝状，膀胱颈黏膜水肿、苍白，见滤泡性增生。所有患者的膀胱壁均有不同程度的小梁增生，后尿道有慢性炎症改变；静脉肾盂造影及B超检查发现双肾积水、肾皮质变薄1例，肾盂轻度扩张1例。发现不稳定膀胱5例（20.8%），逼尿肌无力4例（16.7%）。
1.3 治疗方法
24例行TURBn，手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，取膀胱截石位，应用Wolf F24电切镜，于5～7点之间切除抬高的膀胱颈后唇，切除深度达肌层，以6点位与膀胱三角区基本同一平面。5例环形狭窄者先于3、9点处用电切环切开，继之切除二点之间抬高之颈部狭窄。术毕充盈膀胱，拔出镜鞘，按压膀胱行排尿试验； 1例尿潴留并发肾积水者先留置导尿管引流尿液，待肾功能改善后再行狭窄环切除。
2 结果
术后组织病理检查，报告为膀胱颈组织慢性炎症改变，纤维组织增生，玻璃样变。患者平均住院14.5d（13～21d）后出院。本组病例随访5～45个月，平均20个月。22例经TURBn治疗后B超测剩余尿量明显减少，为5～20 mL，平均8mL，平均最大尿流率为17.5mL/s（15～21.0mL/s），排尿通畅，感觉满意。2例经TURBn治疗后膀胱刺激症状消失但仍有排尿不尽感及下腹部不适，剩余尿量15～20 mL,加服α受体阻滞剂和(或)胆碱受体阻滞剂，剩余尿量减少到5mL以下。未出现尿失禁及尿瘘等并发症。
3 讨论
FBOO可发生在任何年龄，以中老年女性多见。临床主要表现为排尿梗阻症状、尿等待、尿流缓慢、费力、终末滴沥、耻骨上区胀痛不适、充溢性尿失禁等，部分患者尚可表现为非感染性的慢性盆腔疼痛［2］。
FBOO多以手术切除的膀胱颈组织病理检查结果为主要诊断依据。推断其主要病因和发病机制：①由于膀胱颈部长期受慢性炎症刺激，水肿增厚，细胞浸润，妨碍了逼尿肌收缩时颈部开放机制，导致梗阻；②长期慢性炎症而致膀胱颈部黏膜下层及肌层的纤维组织增生与挛缩；③中老年女性激素平衡失调所导致的尿道周围腺体增生等［4］。 中年以上女性患者出现进行性排尿困难，是女性膀胱颈梗阻的早期症状。尿动力学检查是客观评价排尿状况的有用指标，特别是排尿期压力—流率测定是诊断膀胱出口梗阻的重要参数。它不仅能反映膀胱内排尿压力随梗阻程度的变化、尿流率下降及尿流曲线的改变，而且能了解逼尿肌功能，包括逼尿肌稳定性、收缩性及顺应性。膀胱剩余尿量也是判定膀胱颈梗阻的重要指标。一般认为膀胱颈梗阻程度与剩余尿量成正比，剩余尿量和逼尿肌无力亦关系密切。膀胱尿道镜检查也是判定膀胱颈梗阻的方法。膀胱尿道镜检查若发现膀胱小梁增生、憩室形成、膀胱颈部异常及近段尿道的慢性炎症改变，有助于本病的诊断。本组病例所见与文献报道相符［3］。 治疗早期病例采用尿道扩张并辅以药物治疗有一定效果，对于症状无明显改善及中期病例，应积极进行外科治疗。目前认为经尿道膀胱颈电切是首选方法［4-6］。切除部位从6点开始，先用勾形电刀切至膀胱颈肌层，切开狭窄的纤维环，然后以此点为中心半月形电切5～7点的组织。尿失禁和阴道损伤造成尿瘘是常见并发症，在电切时注意切除的范围和深度，一般可以避免。由于女性尿道没有明显的切割标记，切割长度亦在1～2cm，深度在0.5～1.0cm之内，保证颈部纤维环切断，达到治疗效果，避免并发症的出现。在切割的同时可将左手食、中指插入阴道进行导引，可估计膀胱颈的厚度，防止切除过深或不彻底;必要时可将手指向上轻举，有利于后唇切平，保证尿液顺势排空。
综上所述，年龄大于35岁的女性，在排除其他疾病的情况下，有长期排尿梗阻或排尿刺激症状，Qmax＜12mL/s，剩余尿＞50mL;在膀胱逼尿肌压＞50 cmH2O时，Qmax＜15mL/s，膀胱尿道镜有阳性发现，可诊断该病。选择TURBn是目前治疗女性膀胱出口梗阻的首选方法，其优点是创伤小、并发症少、恢复快、疗效可靠。术后可用UFR进行随访。
【参考文献】 ［1］周云晓.女性膀胱出口梗阻的发病机理研究进展［J］.国外医学泌尿系统分册.2004，24（3）:318-320.
［2］Petr H，Hansjorg D，Urs ES，et al.Non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome can be caused by bladder neck hypertrophy［J］.European Urology，2003，44（1）:106-110.
［3］廖利民，石炳毅，梁春泉，等.压力-流率测定在诊断膀胱出口梗阻中的意义［J］.中华泌尿外科杂志，1995，16∶667-669.
［4］骆毅，于兰馥，骆曼林.女性泌尿科学［M］.北京:人民卫生出版社，1987:96-97.
［5］Wheeler JS Jr，Culkin DJ，Walter JS，et al.Female urinary retention［J］.Urology，1990，35∶428-430.
［6］李德纯，王选岩，马治国，等.经尿道电切术治疗女性膀胱颈梗阻（附27例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，1992，13∶356-358.
