急性期脑梗死152例血管分析

　　作者：庞猛 王守春 朱辉 杨弋 冯加纯 作者单位：吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021

　　【摘要】目的 观察缺血性脑卒中早期血管造影显示的血管狭窄或闭塞的比率和分布。方法 选择发病12 h以内中度至重度缺血性脑卒中患者，头颅CT排除出血，行全脑血管造影。使用血管直径和血管床灌注评分(TIMI)判断血管狭窄程度。分析受累血管数目、血管狭窄部位以及血管狭窄形态。结果 共收集了152例患者，平均 58岁，其中男性118例。发病至血管造影时间(500±160)min。头颅CT显示陈旧性梗死灶57例，可疑低密度2 例，其余正常。血管造影显示102例患者有血管狭窄或闭塞。50例(33%)血管造影正常。基底动脉受累最为常见。多部位和多血管受累达24例(16%)。结论 脑梗死急性期显示大部分患者有肯定的脑血管狭窄或者闭塞。应当根据血管病变程度、部位和同时受累的血管数目选择治疗方法和治疗途径。

　　【关键词】 脑梗死;脑血管造影术;狭窄

　　以往临床工作中只注重观察缺血性脑卒中患者脑组织坏死程度，忽视对脑血管病变性质的分析诊断，导致了高复发率和高致残率〔1，2〕。脑梗死是由多因素共同作用的结果。针对病因治疗有助于提高治愈率。近10年来随着数字减影血管造影术(DSA)和神经介入技术的发展，治疗逐渐趋于个体化，强调针对不同的卒中亚型选取不同的治疗方案。本文分析了152例急性期脑梗死患者造影结果，期望对脑梗死早期治疗提供有益的帮助。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　选择2004年3月至2008年9月急性脑梗死患者152例，男性118例，女性34例。年龄29～80岁，平均58岁，均满足溶栓标准〔3〕。发病时间在6～12 h以内，头颅CT排除脑出血，无急性脑梗死影像学改变。发病至血管造影时间180～800 min，平均(500±320)min。神经系统检查显示肯定的局灶体征，美国国立卫生院卒中评分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)4分以上，30分以下。病因学上有高血压病史者96例，26例糖尿病，17例有高血压和糖尿病，另有13例入院后发现有阵发性房颤，7例有心肌梗死病史，扩张性心肌病1例。排除标准：年龄大于80岁，有严重的慢性肝肾疾病，反复脑卒中患者，以及有其他溶栓禁忌证的患者。

　　1.2 血管造影

　　使用西门子AXIOM-Artis dTA数字减影仪。造影剂选用优维显(德国先灵公司)300 mg/ml，最大造影剂量为150 ml。以Seldinger法穿刺股动脉，将5～6F动脉鞘管置入，行全脑血管造影。对可疑血管病变常规投影不能确定者，增加多角度斜位造影，必要时增加3D血管成像。

　　1.3 血管狭窄诊断标准

　　0级：正常;1级：<50%直径的狭窄;2级：50%～90%直径的狭窄;3级：91%～99%直径的狭窄;4级：100%直径狭窄。根据欧洲协作组(the European Cooperative Study Group，ECSG)标准制定血管狭窄标准〔4〕，根据急性心肌梗死溶栓灌注分级(thrombolysis in acute myocardial infarction，TIMI)〔5〕进行血管狭窄分级。0级：闭塞部位远端无造影剂流入;1级：极少灌注透过，造影剂不能在一次投照时间充盈远端的全部动脉血管床;2级：部分灌注，造影剂充盈整个远端动脉血管床，但造影剂在梗死动脉内进入和(或)清除的速度慢于附近正常灌注的血管;3级：完全灌注，梗死血管内造影剂的充盈和清除与正常灌注血管同样速度。

　　2 结果

　　造影前CT检查57例有陈旧梗死灶，2例可疑低密度灶，其余均阴性。血管造影前临床定位在前循环梗死者86例，后循环66例。造影显示40例(19%)有明显血管狭窄，其中19例(48%)为前循环，21例(52%)后循环。后循环病变误定位为前循环病变3例。50例(33%)血管造影正常，其中40例在此后的随诊CT中出现不同程度脑梗死，5例位于放射冠区，35例位于基底节区。血管造影显示，导致脑卒中症状的血管病变部位为：大脑中动脉M1或M2段26例(17%)，大脑前动脉3例，颈内动脉29例(10例为起始部病变，19例虹吸部病变)。10例椎动脉颅内段病变，7例起始部病变;基底动脉病变32例，大脑后动脉病变3例。 4例基底动脉合并单侧颈内动脉病变，3例椎动脉合并锁骨下动脉病变，颈总动脉合并大脑中动脉狭窄1例。24例(16%)为2条或2条以上受累，其中以大脑前动脉、大脑后动脉和椎动脉合并其他血管狭窄最为常见，从血管狭窄和闭塞形态学上看，除外血管完全闭塞，多数伴有不同程度血管狭窄、斑块形成，从连续动态摄像观察狭窄对血流灌注影响看，可以发现造影剂缓慢流经狭窄处，远端造影剂充盈欠佳，远端血管显示不清，颈内动脉起始部和大脑中动脉M1段2级以上狭窄，需加压延长造影时间才能看到残余血管腔及前向血流，狭窄血管远端造影剂稀薄。 不同血管受累及狭窄程度分布见表1。表1 不同血管受累及狭窄程度分布(略)

　　3 讨 论

　　3.1 血管受累频率

　　脑动脉狭窄是脑梗死的主要发病原因之一。国内报道脑梗死6 h约87%患者有明显的脑血管狭窄或闭塞〔5〕。临床医生应该有更强的意识和技术识别血管狭窄的存在，尤其是血流动力学异常导致的缺血性脑血管病。本组研究显示脑梗死发病6～12 h内血管造影发现67%患者有明显的脑血管狭窄或闭塞，低于文献报道，究其原因可能是超急性期后栓子自溶或向远端滑行，血管再通。本组血管造影检查结果提示多数缺血性脑血管病患者脑梗死后存在不同程度的血管狭窄或闭塞，基底动脉最为常见，占所有受累血管的33%，与文献报道大脑中动脉受累最为常见不符〔5〕，可能是因为基底动脉缺血病变死亡率、致残率较高，临床上给予更多积极的溶栓治疗有关。其次是大脑中动脉、颈内动脉，椎动脉也是好发部位。13例房颤引起的脑血管病变发生在大脑中动脉、基底动脉、颈内动脉的主干，血管完全闭塞提示较大的栓子栓塞。

　　3.2 多血管受累

　　本组血管造影检查结果提示多血管受累为最常见血管狭窄类型，病因决定血管病变，尤其是高血压合并糖尿病的患者16%是多血管受累，颅内合并颅外，前循环合并后循环，甚至合并其他器官血管病变，本组就有7例患者有心肌梗死病史，其中有1例已行冠状动脉支架术。多血管受累有时会给神经介入治疗带来困难。本组有1例偏瘫病人存在基底动脉和颈内动脉的狭窄，定位前循环受累，经颈内动脉泵入尿激酶，患者无明显好转，并出现眩晕，复视等症状，考虑为后循环深穿支闭塞，经椎动脉注入尿激酶，患者病症缓解，术后复查MRI显示脑桥梗死。因此术前要仔细进行体格检查，定位准确。对于溶栓后存在血管狭窄的介入治疗在临床上越来越受到重视，笔者曾对7例患者给予球囊扩张和支架置入治疗，取得了满意的临床效果〔6〕。

　　本组50例(33%)患者的血管造影没有发现肯定的血管闭塞或狭窄，但是40例随诊CT/MRI显示有脑梗死，根据临床诊断推测可能的机制：(1)闭塞的血管在造影时已经自然再通;(2)血管痉挛;(3)小的穿通动脉病变，常规血管造影观察不到;(4)血液动力学机制〔7，8〕。因此这类患者的治疗方法也应该与血管闭塞不同。对于大脑中动脉M1段发出的细小的穿支动脉呈直角分布，侧支循环差，闭塞后动脉壁变性，脑组织软化，动脉失去支持，较易出血〔9〕，故溶栓时间窗应尽量控制在4 h以内，并缩短手术时间，减少溶栓剂用量。脑干较大脑更耐受缺氧和再灌注损伤，较少并发缺血，治疗时间窗可适当延长。

　　【参考文献】

　　1 Adams HP Jr,Bendixen BH,Kappelle LJ,et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke：definitions for use in a multicenter clinical trial〔J〕.Stroke,1993;24：3541.

　　2 Gordon DL,Bendixen BH,Adams HP Jr,et al.Interphysician agreement in the diagnosis of subtypes of acute ischemic stroke：implications for clinical trials〔J〕.Neurology,1993;43：10217.

　　3 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke〔J〕. N Engl J Med,1995;333(24)：15817.

　　4 Verstraete M,Bernard T,Bory M,et al.Randomized trial of intravenous recombinant tissuetype plasminogen activator versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction report from the European Cooperative Study Group for Recombinant Tissuetype Plasminogen Activator〔J〕.Lancet,1985;13：8427.

　　5 Huang YN,Gao S,Li SW. Vascular lesions in Chinese patients with transient ischemic attacks〔J〕.Neurology,1997;48：5245.

　　6 庞猛,石明超,吴 江,等.球囊扩张治疗大脑中动脉闭塞性急性脑梗死的探讨〔J〕.中风与神经病杂志,2008;25(1)：1067.

　　7 Derex L，Tomsick TA，Brott TG，et al.Outcome of stroke patients without angiographically revealed arterial occlusion within four hours of symptom onset〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol，2001;22：68590.

　　8 Arnold M，Nedeltchev K，Brekenfeld C，et al.Outcome of acute stroke patients without visible occlusion on early arteriography〔J〕.Stroke，2004;5：11358.

　　9 Wardlaw JM，Warlow CP.Thrombolysis in acute ischemic stroke：does it work〔J〕?Stroke，1992;23：182639.