微创血肿抽吸治疗对脑出血兔神经元特异性烯醇化酶的影响

　　作者：余震 唐玲 陈莉芬 张东平 胡长林 作者单位：重庆医科大学附属第二医院神经内科，重庆 400010　1 重庆市第二人民医院神经内科

　　【摘要】目的 探讨微创血肿抽吸治疗脑出血兔神经元特异性烯醇化酶(NSE)含量变化在预后评估中的价值。方法 分别进行血肿体积、Zea Longa评分、血清NSE浓度检测。结果 ①与对照组比较治疗组在治疗后3、7 d血肿体积明显缩小(P<0.001)，神经功能缺失体征评分差异显著(P<0.05);②与对照组比较，治疗组治疗后3、7 d血清NSE水平显著降低(均P<0.001);③血清NSE浓度既与血肿体积呈正相关，也与预后呈正相关。结论 早期微创血肿抽吸治疗可显著降低血肿体积和血清NSE水平，改善预后。提示NSE是预测早期神经功能损害和恢复的可靠指标。

　　【关键词】 实验性脑出血;神经元特异性烯醇化酶;血肿抽吸;血肿体积;预后

　　Effect of minimally invasive hematoma stereotactic aspiration therapy on serum neuron specific enolase in cerebral hemorrhage

　　YU Zhen, TANG Ling, CHEN LiFen, et al.

　　Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010, China

　　【Abstract】 Objective To investigate effect of minimally invasive hematoma stereotactic aspiration therapy on serum neuron specific enolase (NSE) in cerebral hemorrhage. Methods Hematoma volume, Zea Longa score and serum NSE level were detected. Results Compared with control group, hematoma volume, signals of neurological functional deficit score and serum NSE level had obvious difference in treatment group on the third and 7th day (P<0.05, P<0.001). Serum NSE level had positive correlation not only with hematoma volume also with prognosis. Conclusions Early minimally invasive hematoma stereotactic aspiration therapy can decrease hematoma volume and NSE level obviously and improve prognosis, which suggest NSE would be a reliable index to predict early neurological functional deficit and recovery.

　　【Key words】Experimental cerebral hematoma; Neuronspecific enolase (NSE);Hematoma stereotactic aspiration; Hematoma volume; Prognosis

　　自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)是指非外伤性脑实质出血，发病率和死亡率均高，预后差。目前关于SICH的最佳治疗方案到底是外科血肿清除还是内科保守治疗仍有很大争议〔1〕。临床上判断脑出血治疗效果和预后多从GCS评分、血肿量、血肿部位、治疗方式、治疗时机等诸多方面，不仅情况复杂且影响因素多，使科学判断脑出血治疗效果有很大难度。神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)是烯醇化酶的同工酶，特异地存在于神经元和神经内分泌细胞中，脑卒中或脑损伤后NSE迅速上升，是反映早期脑损伤严重程度的敏感指标之一。微创血肿抽吸治疗是近年来外科治疗自发性脑出血的研究热点。本文采用新鲜未肝素化兔自体血脑出血模型，在脑内血肿局部应用尿激酶溶解血肿，模拟临床微创血肿抽吸治疗方法，观察微创血肿抽吸治疗脑出血兔前后神经功能缺失体征评分，血肿体积大小，NSE含量变化，以此判断微创血肿抽吸治疗实验性脑出血的治疗效果和预后，为临床有效治疗和科学评价脑出血提供依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 动物与分组

　　健康新西兰大白兔64只，体重2.5～3.1 kg，月龄4～6个月，雌雄不拘，由重庆医科大学实验动物中心提供。术前12 h禁食，自由饮水，随机分入各时点。64只分为脑出血组(对照组)(n=32)、血肿抽吸治疗组(治疗组)(n=32)，两组分别作血肿体积大小、血清NSE水平测定及神经功能缺损评分，各组间动物体重差异无显著性。

　　1.2 微创血肿抽吸治疗模型的建立及神经功能缺损评分

　　兔经10%的水合氯醛(500 mg/kg)腹腔注射麻醉后，俯卧位固定在立体定向仪上，按参考文献〔2〕略加改进，在兔右侧壳核注入300 μl自体新鲜血制作脑出血模型。该模型制作成功后保留带芯双套管，1 h后拔出针芯，以25 μl/min速度从内套管向颅内注尿激酶5 000 U/25 μl，留针5 min后缓慢拔针，2 h后拔出内套管，用1 ml注射器连结外套管轻柔缓慢抽吸，可见暗红色血液被吸出，直到吸出液体颜色明显变淡为止。缓慢拔出外套管，用牙科粉封闭钻孔。同时消毒，缝合切口。送回动物房饲养观察。动物苏醒后参照Zea Longa评分法进行评分，0分：无神经功能缺损评分;1分：不能完全伸展对侧前爪;2分：行走时向偏瘫侧转圈;3分：向偏瘫侧倾倒;4分：不能行走、意识丧失。

　　1.3 血肿体积测定

　　于血肿抽吸后6 h、1、3、7 d处死动物后迅速取脑，置于-20℃冰箱8～10 min，取出后沿视交叉水平作冠状切片(片厚1 mm)，用td2000图像分析系统扫描，测量病灶并储存图像，计算血肿体积。计算公式V=∑〔(S1+S2)÷2×h〕(V：总容积;S1，S2：每一切片前后两面病灶面积;h:出血层面厚度)。

　　1.4 血清中NSE水平的检测

　　分别于血肿抽吸后1、3、7 d采集外周静脉血进行离心、取血清置于-70℃冰箱，采用CanAg公司试剂进行酶联免疫吸附测定NSE浓度，检测仪器采用Biorad 酶标仪和自动洗板机，按试剂盒说明书进行操作。

　　1.5 统计学处理

　　数据以x±s,用SPSS10.0软件进行统计分析。两组比较用配对t检验，采用Pearson计算方法进行线性相关分析。

　　2 结果

　　2.1 微创血肿抽吸治疗对实验动物神经功能缺失体征评分的影响 实验动物于术后3～4 h苏醒，均有不同程度的精神差，自洁能力下降，饮食饮水量减少，伴有左侧肌力减弱体征，且以左前肢明显，蹦跳反应差，行走跛行，向左侧偏转。治疗后1 d两组间神经功能缺失体征评分比较差异不显著(P>0.05)。3、7 d两组间神经功能缺失体征评分比较差异显著(P<0.05，P<0.001)，见表1。表1 治疗后不同时间两组间神经功能缺失体征评分比较(略)

　　2.2 微创血肿抽吸治疗对血肿体积的影响

　　脑出血组随时间延长，两组血肿体积逐渐缩小,7 d仍有近50%血肿未被吸收;治疗组治疗后6 h脑内血肿体积即明显缩小，以后随时间延长，血肿逐渐吸收，在治疗后7 d血肿基本吸收(约8%)，在 6 h、1、3、7 d治疗组与对照组比较均明显缩小，差异显著(均P<0.001)。见图1。

　　2.3 微创血肿抽吸治疗组在治疗后6 h、1、3、7 d时血清NSE水平的比较

　　见表2。治疗组在治疗后6 h、1 d时与对照组比较，血清NSE水平差异不显著(P>0.05),3、7 d时血清NSE水平有显著降低(均P<0.001)。表2 两组在治疗后不同时间血清NSE水平的比较(略)

　　2.4 血清NSE浓度与血肿体积、神经功能缺失体征评分的关系

　　血清NSE浓度与血肿体积呈正相关(r=0.87，P<0.05),NSE浓度与神经功能缺失体征评分也呈正相关(r=0.79，P<0.05)。

　　3 讨 论

　　脑出血是临床常见病，占全部脑血管病的10%～15%。其致残率和致死率较高，严重威胁人类生命健康。急性脑出血的治疗一般依据出血量的多少采用内科保守治疗或外科手术治疗。近年来国内外发展了立体定向手术清除血肿，并结合尿激酶灌注引流，取得了较好的疗效。本实验表明微创血肿抽吸治疗能促进血肿的溶解吸除，显著缩短病程。微创颅内血肿抽吸治疗可减轻血肿体积及血肿分解产物引起的继发性脑损害，有明显促进神经功能缺损的早期恢复作用。

　　NSE特异地存在于神经元和神经内分泌细胞中，在大脑中含量丰富，占脑全部可溶蛋白的1.5%，神经系统以外的组织含量甚微。当缺氧缺血或中毒情况下，神经元细胞膜完整性的破坏使NSE从细胞内“漏”到细胞外，进入细胞间隙，并可跨过血脑屏障进入血管内，从而进入外周循环，NSE不与细胞内的肌动蛋白结合，因而较易释放，这为脑组织损伤后检测血清或脑脊液中NSE的变化提供了依据〔3〕。Cunningham等〔4〕动态监测了40例脑出血患者急性(1 w内)血清中NSE浓度变化，发现脑出血后1 w内血清中NSE浓度较对照组明显增高，增高程度与病情严重程度以及预后有关。NSE浓度增高明显者病情凶险，预后差。NSE可作为反映神经元损伤的指标。李波等〔5〕动态监测52例脑出血患者发病1 w内血清中NSE的浓度(脑出血急性期)增高，其峰值在第3天，本实验脑出血对照组监测结果与其一致。急性期血清NSE高峰在第3天，以后逐渐下降;而微创血肿抽吸治疗组高峰期在第1天，以后逐渐下降。两组比较在第1天NSE水平差异无显著性，治疗后3、7 d时两组之间差异显著，提示微创血肿抽吸治疗可降低脑出血的NSE水平，证明微创血肿抽吸治疗保护了水肿带的神经元，减轻了神经元的损伤。本组资料同时发现，脑出血对照组血清NSE水平与血肿体积大小，也与神经功能缺失程度有密切相关，表明早期血清NSE水平越高，神经功能缺失程度越重，神经功能恢复越差。而早期微创血肿抽吸治疗可显著降低血肿体积和NSE水平，从而减轻神经功能缺失程度，改善ICH的预后。提示NSE是早期神经功能损害和恢复指标之一，对于病情监控和指导重症脑卒中治疗具有重要临床价值。

　　【参考文献】

　　1 Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH)：a randomised trial〔J〕.Lancet，2005;365(9457):38797.

　　2 Deinsberger W，Vogel J，Kuschinsky W，et al.Experimental intracerebral hemorrhage：description of a double injection model in rats〔J〕.Neurol Res，1996;18(5):4757.

　　3 DeGiorgio CM，Gott PS，Rabinowiez AL,et al.Neuronspecific enolase，a marker of acute neuronal injury，is increased in complex partial status epilepticus〔J〕.Epilepsia，1996;37(7):6069.

　　4 Cunningham RT,Watt M,Winder J,et al.Serum neuron specific enolase as a indicator of stroke volume〔J〕.Eur J Clin Invest,1996;26(4):298303.

　　5 李波，曹国彬，伍健伟,等.高血压脑出血病人血清S100B蛋白和神经元特异性烯醇化酶的变化及意义〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(5)：6002.