Braden量表预防压疮在神经内科中的应用
发表时间：2011-05-12 浏览次数：352次
作者：宁国芳 作者单位：056400 河北省涉县第一人民医院
【关键词】 神经内科压疮;评估;护理;效果
压疮是指局部组织长期受压，致血液循环障碍，不能供给皮肤和皮下组织所需营养，使局部皮肤和皮下组织缺血、缺氧而引起损伤，这种损伤是由于压力、剪切力或身体与接触表面的摩擦力等因素造成的[1]。神经内科卧床患者反应力、活动能力、营养、感觉功能较差，皮肤软组织新陈代谢率低，因此存在皮肤完整性受损的问题非常普遍。根据《CHA医院患者安全目标》纲要，建立压疮风险评估，认真实施有效的防范措施取得了一定效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院神经内科2008年1月至2009年12月卧床患者340 例，男176例，女164例;年龄48～89岁，平均年龄65岁。住院时间3～130 d(反复住院)，平均住院时间(45.1±0.6)d。
1.2 方法
1.2.1 Braden量表：见表1。 表1 Braden量表
1.2.2 评估：责任护士对每位新入院患者严格按照Braden量表进行详细的评估，得出总分。研究结果表明：18分为最佳的诊断界值，其中15～18分提示有轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分以下提示高度危险，9分以下提示极度危险。以后每周评估1次或患者病情发生变化是随时评估。
1.2.3 基本措施:
1.2.3.1 间歇性解除压力：按时翻身是卧床患者最简单而有效的解除压力的方法，同时在硬床上加平整柔软的海绵垫或使用气垫床来分散身体各部位的压力。在病情稳定的情况下，按要求每2小时翻身1次。选择2人翻身法，可以避免翻身过程中推、拉及用力不均匀的现象，既避免了翻身不到位又确保了翻身过程中的安全，从而达到头、颈、肩、臀的同步翻身的目的。同时，用软枕、海绵等物品架空骨突出部位，减少骨突出部位的压迫。建立床头翻身卡，各班详细评估记录身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。
1.2.3.2 减少磨擦力和剪切力：脑血管意外患者自我保护性反应和调整体位能力受限，处于被动卧位姿势，所以协助卧位时，应防止患者身体滑动。平卧位如需抬高床头，一般不应高于30°，如需半卧位时，为防止身体下滑移动，在足底部放一坚实的硬枕，并屈髋30°，窝下衬垫软枕。协助患者翻身，更换床单、衣服时，一定要抬起患者的身体，避免拖、拉、拽等形成磨擦力而损伤皮肤。床单要求平整、柔软、无褶皱、无补丁，以减少受压局部的磨擦力。患者出汗或大小便污染床单后要及时更换，随时清除床单上的异物，如头发、脱屑等，每日湿扫床单2次，经常保持床单的清洁平整。
1.2.3.3 皮肤护理：保持皮肤清洁，每周全身擦浴1～2次，受压部位皮肤每日用温开水擦洗1次，但忌用刺激性强的清洁剂。 对皮肤易出汗的部位如腋窝、窝、腹股沟等应经常擦洗，保持干燥;对有大、小便失禁者，应及时擦洗，及时更换潮湿衣服、床单，不可让患者直接卧于橡胶单或塑料布上。每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的发生。患者变换体位后，对受压部位进行按摩，以改善该部血液循环，促进静脉血流。同时，可预防性使用安尔碘，起到预防压疮的作用。
1.2.3.4 营养支持：对不同患者通过鼻饲饮食或静脉给予营养药物，以保证足够热量、蛋白质和维生素的补充，及时纠正各种原因引起的负氮平衡，增强患者机体的抵抗力。维生素C及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用，对于易发生压疮的患者应给予补充。另外，水肿患者应限制其水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。
1.2.3.5 健康教育：对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到家属的理解和配合，并教会家属一些有关压疮的预防措施，如经常更换体位的重要性，勤剪指甲防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理。对神志清醒患者多增加护患之间的心理沟通，使患者缩短心理适应期，树立起战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。
1.2.4 制订计划：根据对患者的评估，制定详细的护理计划，选择合适具体的护理措施。
1.2.4.1 例如重度颅脑损伤、昏迷的患者，处于强直状态、高热、大汗，GCS评分4分。
1.2.4.2 评分：感觉 1分，潮湿 2分，活动1分，移动1分，营养 2分，摩擦和剪切力1分，总分8分。
1.2.4.3 措施：①极度危险标志 ②补充足够的营养和水分，保持皮肤干燥。③卧气垫床，移动患者应抬高，减少压力和剪切力。④使用翻身卡，每2小时翻身1次。⑤每日评估一次患者的皮肤情况。
1.2.5 督导落实：①科内组织护理查房，对护士进行循证护理、压疮、压疮危险因素评估的学习、培训;②结合科室实际情况，制定了科内《预防压疮的护理程序》，作为临床工作指南，对每一个新入室的患者，均按照此程序进行预防压疮的护理。③管理人员严格检查落实情况。
2 结果
340例患者发生Ⅰ度压疮3例，Ⅱ度压疮难免性压疮72例。应用Braden量表在压疮预防中有重要作用。
3 讨论
两年来护士对压疮的预防有了新的认识，能熟练运用压疮危险因素评估表进行评估，并针对不同的患者采取不同的预防措施，最大限度降低了压疮的发生率，取得了良好的效果。
压疮是一种严重的并发症，不仅因为它使局部组织损坏会加重患者的痛苦;而且坏死组织可深达骨面，细胞极易进入血液循环引起败血症而危及患者生命。重视脑血管意外患者的皮肤护理是预防压疮的关键。压疮的防治是一个持续质量改进的过程。通过执行以上的护理措施，在执行过程中因病种不同、个体差异、执行者等多方面因素，除了要为临床护士提供各种形式的、有针对性的压疮知识的继续教育，提高护士的压疮知识水平，最重要的是注重临床实践的研究来选择最佳的、科学的防治方案，使压疮的防治从经验过渡到科学的阶段。
【参考文献】
1 巩丽华，喻晓，袁春平.压疮的病因和预防护理体会.齐鲁护理杂志，2010，16：102103.
