自发性蛛网膜下腔出血患者行DSA的安全性分析
发表时间：2011-03-29 浏览次数：373次
作者：赵燕 荆宏建 樊瑞敏 作者单位：475000(河南·开封)开封市第一人民医院神经内科
【摘要】 目的 评价蛛网膜下腔出血患者行数字减影全脑血管造影检查的安全性。 方法 对30例蛛网膜下腔出血的患者行数字减影全脑血管造影前、中、后的安全性及动脉瘤检出阳性率进行回顾性分析，采用hunt和Hess分级对动脉瘤患者的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 结果 hunt和Hess1级患者动脉瘤检出率为50%，预后良好;2级检出率78.94%，血管痉挛15.87%，死亡5.26%;3级检出率80%，血管痉挛60%，死亡20%;4级检出率100%，血管痉挛50%，死亡50%。发病3 d以内造影后合并再出血21.05%，并血管痉挛5例(26.31%)，动脉瘤检出率68.42%，由于血管痉挛未完成造影1例，死亡15.78%，遗留严重神经系统损害10.52%。发病>3 w造影前再出血22.22%，血管痉挛11.11%，遗留严重神经系统损害22.22%。 结论 Hunt分级1～3级的蛛网膜下腔出血患者3 d内行数字减影全脑血管造影是安全的，Hunt分级3级以上患者应首先稳定生命体征，再行DSA。
【关键词】 自发性蛛网膜下腔出血;数字减影全脑血管造影;血管痉挛;安全性
自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因为颅内动脉瘤破裂，其病死率和致残率较高。如能及时正确的诊断及治疗，其预后可以明显改善。目前认为在出血3 d内或3 w后行脑血管造影安全性较大。作者对我院收治的蛛网膜下腔出血并行全脑血管造影(DSA)的患者进行了回顾性分析，总结报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取我院2002年～2005年自发性蛛网膜下腔出血患者30例为研究对象，患者均有不同程度的头痛，均经头颅CT明确及腰穿脑脊液检查确诊为自发性蛛网膜下腔出血。其中男17例，女13例，年龄26 a～67 a;神志清楚19例，合并意识障碍5例，伴一侧动眼神经麻痹6例。
1.2 方法
1.2.1 分级方法 采用hunt和Hess分级对动脉瘤患者的临床状态进行分级，以选择手术时机和判断预后。判断标准：0级未破裂动脉瘤;1级：无症状或轻微头痛;2级：中重度头痛，脑膜刺激征，颅神经麻痹;3级：嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征;4级：昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱;5级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。按照造影距发病的时间分为急性期(病程<3 d)，稳定期(病程>3 w)。采用回顾性方法统计造影前后的并发症、动脉瘤阳性率及患者的预后。
1.2.2 治疗方法 所有患者均给予安静卧床休息及脱水降颅压、抗纤溶药物止血、尼莫地平预防血管痉挛、1～2次·w-1腰穿脑脊液置换等治疗。择期行全脑血管造影检查。
2 结果
2.1 Hunt和Hess分级与DSA结果 1级4例，动脉瘤2例(50%)，无并发症及神经系统损害;2级19例，其中动脉瘤15例(78.94%)，造影时及造影后发生血管痉挛3例(15.78%)，再出血2例(10.52%)，死亡1例(5.26%);3级5例，其中动脉瘤4例(80%)，造影中及造影后发生血管痉挛3例(60%)，再出血2例(40%)，死亡1例(20%);4级2例，均为动脉瘤(100%)，造影中及造影后发生血管痉挛1例(50%)，再出血2例(100%)，死亡1例(50%)。
2.2 患者分期与Hunt和Hess分级的关系 急性期19例，其中Hunt分级1级2例，2级15例，3级2例。稳定期9例，其中Hunt分级2级6例，3级2例，4级1例。
2.3 DSA并发症及预后 急性期合并再出血4例(21.05%)，术中及术后2 d内合并血管痉挛5例(26.31%)，由于血管痉挛未完成造影1例;死亡3例(15.78%)，遗留严重神经系统损害2例(10.52%)。稳定期再出血2例(22.22%)，血管痉挛1例(11.11%);遗留严重神经系统损害2例(22.22%)。
3 讨论
因颅内动脉瘤破裂出血，导致自发性蛛网膜下腔出血占蛛网膜下腔出血的50%～80%[1]。颅内动脉瘤形成与脑血管的先天变异、尤其是Wills动脉环的先天异常及变异有关，也见于动脉硬化、感染、外伤等。动脉瘤破裂再出血、血管痉挛和脑积水是患者死亡和致残的主要原因。DSA可诊断80%的动脉瘤和100%的脑血管畸形,并能诊断继发性动脉痉挛，明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小和形态，对估计预后、决定手术方案有重大价值[2]。而对于何时行选择性脑血管造影和介入治疗，目前尚无定论。
本结果显示，脑动脉瘤检出阳性率为80%;随着Hunt和Hess分级的增高，造影术中及术后的并发症、死亡率、动脉瘤的阳性检出率亦增高。急性期患者造影前再出血率、死亡及血管痉挛显著高于稳定期患者，且由于严重并发症的发生导致了患者的遗留不同程度的神经损害。稳定期患者行脑血管造影的安全性较高。由于脑血管造影术后常见再出血及血管痉挛，故认为造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高发期。
据报道[3]，4%～27%的自发性蛛网膜下腔出血患者经首次全脑血管造影检查不能明确病因，主要原因为[4]：(1)动脉瘤出血后血栓形成、微小动脉瘤(直径<2 mm)及瘤颈狭窄,使造影剂不能充盈动脉瘤。(2)自发性SAH后脑血管痉挛和/或全脑血管造影检查时出现或加重原有的血管痉挛，特别是动脉瘤破裂出血载瘤动脉痉挛，使动脉瘤不显影。(3)血管间的重叠,造影角度的影响均可使动脉瘤被遗漏。(4)隐匿性血管畸形，使全脑血管造影中见不到畸形血团。头颅磁共振是目前诊断隐匿性血管畸形最敏感和特异的方法[5]。(5)病变被脑内出血血肿压迫。
综上所述，为了早期去除病因，减少自发性蛛网膜下腔出血的致残率及死亡率，改善患者的预后，对Hunt分级1～3级的患者应尽早行全脑脑血管造影检查明确病因，并进行病因治疗;对Hunt分级3以上的患者应首先稳定生命体征，待病情稳定后再行DSA检查，以减少DSA术中及术后的风险。
【参考文献】
[1] 凌峰.介入放射学[M].北京：人民卫生出版社，1993：83～91
[2] 李明华.神经介入影像学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2000：31～38
[3] Walter O，Harald K，Karl Z， et al. Subarachnoid hemorrhage of unknown etiology: early prognostic factors for longterm function[J].Nrutoduth，1997，74：601
[4] 李绵平.全脑血管影阴性的蛛网膜下腔出血的病因探讨[J].中国临床神经外科杂志，2000，2：84
[5] 陈焕雄.自发性蛛网膜下腔出血全脑血管造影未见异常临床分析[J].海南医学，2004，15(1)
