后循环脑梗死的临床表现与MRI分析

　　作者：直玉秋 曹桂华 于海华 作者单位：101300(中国·北京)中国医科大学附属北京顺义医院神经内科

　　【摘要】 目的 探讨后循环脑梗死的临床表现及MRI的诊断价值。 方法 对185例经MRI证实的后循环脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 185例后循环脑梗死患者的临床症状依次为语言障碍(60%)、肢体无力(57.84%)、头晕(35.14%)、眩晕、(35.14%)、呛咳(30.27%)、呕吐(26.49%)及行走不稳(18.38%)等;临床体征依次为：病理征阳性(65.41%)、构音障碍(52.43%)、中枢性面瘫(48.11%)、肢体偏瘫(44.86%)、舌瘫(33.51%)、眼震(27.57%)、偏身感觉障碍(27.03%)、共济失调(21.62%)、咽反射迟钝(18.38%)、四肢瘫痪(17.30%)、眼肌瘫痪(11.89%)等。MRI检查单部位梗死多于多部位梗死，其中单部位梗死占72.43%(中脑3例，桥脑89例，延髓19例，小脑18例，枕叶4例，桥延交界1例)，多部位梗死占27.57%。 结论 后循环脑梗死的临床表现复杂多样，特征性的临床表现对其诊断有较大的帮助，头颅MRI检查可进一步明确诊断。

　　【关键词】 脑梗死;后循环;MRI

　　后循环脑梗死(POCI)的临床表现比较复杂，尤其多灶性后循环脑梗死明确的定位诊断更加困难。往往是一个梗死病灶症状或体征掩盖了另一个梗死病灶的症状或体征。

　　CT问世以前，对后循环脑梗死的诊断局限在经典理论指导下，CT问世以后，发现一些根据临床表现定位大脑半球病变患者CT没有显示病灶或显示脑干、小脑病灶，由于CT存在颅底伪影干扰，所以CT明确幕下病灶有一定的局限性。核磁共振成像技术的应用，解决了对后循环系统供血区脑梗死诊断的困难。本研究对POCI患者的临床特征及MRI的检

　　查结果进行了回顾性分析，为提高对POCI的诊断能力提供依据，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 根据1995年制定的国内后循环梗死诊断标准[1]，收集我科2005年1月～12月住院脑梗死患者1491例，经头部MRI证实有后循环新鲜梗死病灶患者185例，占同期住院患者12.41%。其中男129例，年龄27 a～89 a;女56例，年龄29 a～85 a。有高血压病史129例(69.73%)，糖尿病病史64例(34.59%)，高脂血症56例(30.27%)，冠心病病史34例(18.38%)，房颤7例(3.78%)，脑血管病病史56例(30.27%)。发病至就诊时间最短40 min，最长20 h。在治疗过程中病情有进展者42例，其中病后3 h～5 h进展者30例(71.43%)，6 h～10 h内进展者10例(23.81%)，≥11 h进展者2例(4.76%)。

　　1.2 方法 对185例POCI患者的临床特征及MRI的检查结果进行回顾性分析。根据头颅MRI的检查结果，将POCI病灶分为单病灶和多病灶病变。单病灶病变指在MRI上只存在1个梗死病灶，包括特定区域(如脑桥)、相邻区域(如脑桥延髓交界处等)、特定区域双侧病灶(如双侧枕叶);多病灶病变，指在MRI上存在≥2个、彼此不能融合的、新出现的梗死病灶[2]。

　　2 结果

　　2.1 临床表现 POCI的临床表现复杂多样，但特征性的临床表现对诊断POCI的帮助较大。本组185例POCI患者的症状依次为：语言障碍111例(60%)、肢体无力107例(57.84%)、头晕65例(35.14%)、眩晕65例(35.14%)、饮水呛咳56例(30.27%)、呕吐49例(26.49%)、意识障碍36例(19.46%)、行走不稳34例(18.38%)、吞咽困难33例(17.84%)、复视16例(8.65%)、肢体麻木14例(7.57%)、视觉障碍11例(5.95%)、耳鸣9例(4.86%)、面部麻木7例(3.78%)、记忆障碍5例(2.70%)、头痛4例(2.16%)、听力下降2例(1.08%)。

　　表1 MRI检查结果(略)

　　2.2 体征 依次为病理征阳性121例(65.41%)、构音障碍97例(52.43%)、中枢性面瘫89例(48.11%)、肢体偏瘫83例(44.86%)、舌瘫62例(33.51%)、眼震51例(27.57%)、偏身感觉障碍50例(27.03%)、共济失调40例(21.62%)、咽反射迟钝34例(18.38%)、四肢瘫痪32例(17.30%)、眼肌瘫痪22例(11.89%)、Horner征16例(8.65%)、交叉性瘫9例(4.86%)、周围性面瘫8例(4.32%)、瞳孔改变5例(2.70%)、视野缺损4例(2.16%)、交叉感觉障碍4例(2.16%)。

　　2.3 MRI检查结果 本组185例患者经头颅MRI证实为POCI，其中单部位梗死134例(72.43%)，多部位梗死51例(27.57%)。见表1。

　　3 讨论

　　脑部血液循环由颈动脉系统组成的前循环和由椎基底动脉系统组成的后循环构成。后循环供应大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液。两侧椎动脉由锁骨下动脉根部发出，经第6至1颈椎横突孔入颅，在脑桥下缘合成基底动脉。椎动脉分支包括脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓动脉、小脑后下动脉。基底动脉分支包括小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。大脑后动脉是基底动脉终支，分支包括皮质支(颞下、距状和顶枕动脉)，深穿支(丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支)和后脉络膜动脉等[3]。后循环脑梗死通常指椎基底动脉及其分支闭塞所引起的中、小梗死[4]。

　　POCI的临床表现复杂多样，尤其多灶性后循环脑梗死的临床表现更加复杂，明确的定位诊断较困难。往往是一个梗死病灶症状或体征掩盖了另一个梗死病灶的症状或体征，而基底动脉主干闭塞表现为昏迷的患者，同时存在着枕叶、丘脑或小脑的梗死，在临床上很难确定，加之有些患者既往有脑血管病史，本次入院后不能准确叙述病情，临床明确定位诊断就更加困难。研究认为，后循环的解剖特点是血管走行及分支生理变异较大，大约60%供应脑干的深穿支比较细，而且许多小分支如内听动脉、小脑前下动脉及后下动脉等均为终末动脉，极易受血液动力学和血管管腔改变的影响，因此脑干梗死的早期常出现椎基底动脉供血不足的前驱症状，其中迷路前庭系统极易受累，故眩晕、呕吐、眼震等多见。由于后循环管腔在梗死形成前后出现自身扩张性调节，因此血管扩张性头痛亦较常见。当感觉通路缺血性损害时，常出现主观感觉异常，尤其面、口周及肢体麻木等多见[5]。无论是单病灶还是多病灶,均有一些临床表现是POCI所特有的，如枕叶病变后的视物模糊,小脑病变的走路不稳,中脑病变的眼睑下垂等动眼神经麻痹表现，延髓的饮水呛咳、交叉性感觉异常、Horner征,脑桥的周围性面瘫或交叉性瘫痪、外展神经麻痹、四肢瘫痪等[2]。

　　本资料显示，POCI患者的临床表现依次为语言障碍、肢体无力、头晕、眩晕、呛咳、呕吐、意识障碍、行走不稳及吞咽困难;体征依次为病理征阳性、构音障碍、中枢性面瘫、肢体偏瘫、舌瘫、眼震、偏身感觉障碍以及共济失调等;MRI检查显示，72.43%单部位梗死，27.57%多部位梗死。表明依据MRI检查结果，结合上述临床表现，能明确诊断POCI。

　　目前头部CT对后循环供血区梗死灶往往显示不清，而MRI能够很好地显示后颅凹结构，使椎基底动脉供血区梗死的检查极易完成，因此，对怀疑后循环系统脑梗死的患者，如果要明确诊断，应进行头颅MRI检查。

　　【参考文献】

　　[1] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病的诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29：379

　　[2] 龚涛，陈海波.后循环梗死的临床表现与磁共振成像的关系[J].中国脑血管病杂志，2005，2(7)：304

　　[3] 王维治.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2004：127～128

　　[4] 苏镇培，黄如训.急性脑梗塞临床分型、分期治疗[J].中国神经精神病杂志，1998，24(1)：63

　　[5] 王新德.神经病学[M].北京：人民军医出版社，2001：243