经会阴125I粒子组织间植入治疗局限性前列腺癌临床研究(附10例报告)

作者：陈明，孙则禹，张古田，陈恕求，李俊龙，彭涛，戴玉田    作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，南京 210008 　　【摘要】  目的 探讨经直肠超声(TRUS)引导下经会阴125I粒子永久性组织间植入治疗局限性前列腺癌(PCa)的临床疗效。方法 对10例临床局限性前列腺癌患者采用TRUS下经会阴125I粒子永久性组织间植入的治疗情况进行回顾性研究。结果 10例患者手术均成功，并发症少，术后3月内PSA均下降到正常值以下，随访9-38个月，PSA≤0.2ng/mL，均无生化失败，均存活。结论 125 I 粒子永久性组织间植入治疗局限性前列腺癌的临床疗效好，生化失败少，远期并发症少，生活质量高，是治疗局限性前列腺癌的良好方案。

　　【关键词】  前列腺癌

　　我院2002年至2004年对10例局限性前列腺癌(PCa)患者行125I粒子永久性组织间植入治疗，取得较好的临床疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组10例患者，年龄(70±8)岁，临床分期：9例为T2b以内，1例T3b期(精囊侵犯)。3例为去势后半年以上；T3b期者去势后8年，生化失败，前列腺特异性抗原(PSA)>150ng/mL，其余患者PSA 3.5-16.3ng/mL，平均10.9ng/mL。前列腺体积15.6-60.1mL，平均37.2mL。核素全身骨扫描(ECT)均无骨转移。盆腔MRI及B超发现1例去势后生化失败患者双侧精囊侵犯，其余均未穿透包膜、无局部转移。1例为TURP术后病理证实为PCa；1例为DRE发现前列腺质硬伴一侧叶结节；2例为体检发现PSA升高，6例因良性前列腺增生症(BPH)但PSA＞4ng/mL就诊。本组9例均为TRUS下前列腺穿刺活检病理证实。Gleason评分：3分2例，4-5分5例，6分3例。

　　1.2  手术方法  种植前TRUS前列腺体积测定，并进行不间断的横向断层扫描，确定穿剌针的位置、数目、粒子强度。125I近距离放疗的治疗剂量D90按144Gy(TG43法)的处方剂量，平均分布整个前列腺组织[1]，尿道周围剂量稍减。1例T3b期者结合外放射治疗(EBRT)，EBRT在前列腺和前列腺周围区域推荐剂量为40-50Gy，每部分为1.8-2.0Gy，另有6例结合抗雄激素治疗。术中体位和TRUS探针角度尽可能和种植前计划相匹配，采用在纵的和横的图像上充分可视前列腺的体位，经会阴途径在模板和TRUS指导下进行。TRUS采用5.0-7.5MHZ频率的探针，应用双翼超声系统配合专门的前列腺放疗软件。在水槽中调整固定装置和外模板，保证外模板与电子模板在TRUS监控上看上去一致。在种植过程中应用固定针减少前列腺的移动，然后种植针插进外模板进行粒子种植，按计划将20-47粒125I粒子植入前列腺内。膀胱镜检查清除血块及错种在尿道或膀胱内的粒子，预防潜在的术后并发症和发现其他疾病(如膀胱肿瘤)。术中X线摄片评价种子的种植情况。术后针对个体情况分别选用预防性应用抗生素、α阻断剂、尿道麻醉、解痉剂、镇痛剂、会阴冰袋和软化大便的药物。

　　2  结果

　　10例患者手术均成功，无粒子进入尿道及膀胱内。X线检查粒子在位，分布良好，无放射性损伤，术后第2-4天拔除导尿管。本组患者术后1个月内PSA均≤4ng/mL以下。3例拔管后出现尿频、尿急、尿痛，其中1例拔导尿管后第2天因排尿困难再次留置导尿管5d，拔管后排尿通畅，1例轻度尿痛持续3月，2例同时伴直肠并发症，均在4d内好转；1例TURP后粒子植入者术后小便费力、夜尿多持续8月，后因尿潴留再次行TURP术，症状好转。1例术后1粒粒子发生肺迁移，观察3月无不良事件发生。其他5例均无并发症。术前4例患者保持勃起功能，术后2例仍保持勃起功能(1例服药)。术后6个月IPSS评分由术前平均12分下降至6分。10例患者均在随访当中，随访9-38(平均22)月，无死亡。全组PSA≤0.2ng/mL，其中8例≤0.04ng/mL。盆腔CT示粒子在位，分布良好，MRI提示均无局部转移。

　　3  讨论

　　根治性前列腺癌切除术(RP)只适用于预期寿命10年以上的患者；其次部分术前诊断为B期的患者，术后病理证实约50%肿瘤已突破前列腺包膜，使RP未达到根治目的[2]；接受RP的患者要求无严重的急慢性心肺肾疾病，使相当一部分患者不能得到根治性治疗。PCa治疗新的热点是内放射治疗，即在肿瘤内部和肿瘤周围组织内封存微型放射源，持续发射低能量γ射线，在最大程度的杀伤肿瘤细胞的同时,使正常组织损伤程度减至最小[3]。

　　3.1  核素种类和剂量的选择  用于前列腺癌近距离放疗的核素主要有103Pd和125I。Ling等[4]发现103Pd对迅速增殖的肿瘤杀伤能力强，125I对生长缓慢的肿瘤杀伤力强。且103Pd较125I对低分化的肿瘤效果好，然而对高分化的肿瘤这种优势则不明显[5]。本组均采用125I。剂量的选择和粒子在组织内的分布原则是，既要达到最大程度的杀伤肿瘤细胞，又要使对正常组织的损伤程度最小。本组病例按1999年ABS推荐[6]，采用125I治疗剂量D90(90%的前列腺体积接受种植的剂量)144Gy(TG43法)的处方剂量，平均分布于整个前列腺组织内，尿道周围略减。

　　3.2  适应证[7]  T1-T2a，Gleason评分2-6分，且PSA小于10ng/mL者可选择单一的近距离放射治疗；而T2b-T2c或Gleason评分7分或PSA>10-20ng/mL者，可结合ERBT或(和)雄激素阻断治疗；而T3a或Gleason评分8-10分或PSA>20ng/mL或部分睾丸切除后伴局部转移(T3b)而无淋巴结及远处转移者联合EBRT和雄激素阻断亦可收到良好疗效[8]。而前列腺体积大于60mL、中叶突入膀胱、精囊侵犯、既往盆腔治疗史、TURP史为相对禁忌症；还应排除预期寿命小于5年、TURP术后组织缺损较大、有远处转移、严重手术危险因素者。125I粒子永久性组织间植入治疗PSA无进展生存率与治疗前的PSA水平、Gleason评分、临床分期等危险因素相关，尤其是术前PSA水平与生化失败率密切相关，是该治疗预后的独立危险因素[9]。美国西雅图西北医院和肿瘤研究院报道[1012]，术前PSA≤4ng/mL和≥10ng/mL，PSA无进展存活率分别为80%和65%。因此，术前必须严格把握手术适应证，并结合必要的其他辅助治疗方案以保证远期疗效，减少生化失败发生率。

　　3.3  并发症[3]  急性症状(<6个月)主要是尿路刺激症状和尿路梗阻症状(5%-12%)，其次是直肠炎症状，一般在数日至数月内好转，且多为自限性或药物可控制；粒子迁移也是常见的并发症之一，但一般无严重后果，本组仅1例。延迟反应(>6个月)有尿失禁(<1%)(TURP者发生率高达25%-42%)、尿潴留(<3%)、慢性膀胱炎(3%-7%)、直肠溃疡(<1%)、尿道坏死、性功能障碍等。术前应用α阻断剂及肠道准备、术中尽量减少尿道及直肠周围的同位素剂量、术后预防性应用抗生素、会阴部冰袋、加压包扎、软化大便等可减轻或减少并发症。经会阴超声引导的125I粒子永久性组织间植入治疗PCa在国内仅仅是近几年的事，在严格把握手术适应证，并且对具有相对禁忌症或有不同危险因素的病例单独制定联合治疗方案，对早期局限性PCa的疗效可达到根治手术效果，且术后严重并发症少，生活质量好，是一种良好的前列腺癌治疗方式，值得在临床上推广应用。 

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