包涵体肌炎的临床与病理特点(附2例报告）

作者：吕海东，张三军，李增富，秦东香，钱琪，韩凯，马晓丽，宋学云，杨斌    作者单位：454002河南省焦作市人民医院神经内科（吕海东，张三军，秦东香，钱琪，韩凯，马晓丽，宋学云，杨斌）；郑州大学第一附属医院神经内科（李增富）

【摘要】  目的 探讨包涵体肌炎的临床与病理特点。方法 对2例包涵体肌炎患者的临床表现、肌肉组织化学、酶组织化学和超微结构等资料进行分析。结果 本组2例患者分别于41岁及54岁发病，均以双下肢无力起病，远端重于近端，并逐渐向上肢发展；血清肌酶轻～中度升高；肌电图示肌源性损害；肌肉活检光镜下主要表现为肌纤维内出现镶边空泡，少数变性坏死纤维，伴炎性细胞浸润。电镜观察证实肌浆内有大量涡轮状髓样小体及管状细丝包涵体。结论 包涵体肌炎临床表现缺乏特异性，肌肉病理学检查是诊断包涵体肌炎的重要手段。

【关键词】  包涵体肌炎；病理学

  　　Clinical and pathological features of inclusion body myositis：two cases report 

　　L Haidong ,  ZHANG Sanjun，LI Zengfu，et al.

　　Department of Neurology , the Peoples Hospital of Jiaozuo, Jiaozuo 454002,China    　　Abstract：Objective  To investigate the clinical and pathological features of  inclusion body myositis(IBM). Methods  The clinical data of the two cases with IBM were collected and the muscle biopsy was done for routine and histochemical staining. Light and electron microscopic studies were also made.Results  Two patients had onset at 41 and 54 years old,respectively. They had an onset with lower limbs weakness. The distal weakness was greater than proximal weakness, combined with involving upper limb gradually. The levels of muscle enzymes in the serum were increased. Electromyography showed myopathic damage. Light microscopic examination showed muscle fibers with rimmed vacuoles. There was a few necrotic fibers with inflammatory cells infiltration. Under the electron microscope, amyloid fibrils or tubulofilament inclusion in the cytoplasms were found.Conclusion  Clinical feature of IBM is nonspecific, muscle biopsy plays an important role in the diagnosis of IBM.    　　Key words：inclusion body myositis;pathology

　　包涵体肌炎（IBM）是一种慢性炎症性肌病，国内仅有十余例报道［1-5］。现将我院收治的2例经肌肉活检病理证实的IBM患者的临床资料报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  例1  女，43岁。因进行性双下肢无力2年、加重半年于2002年5月30日入院。患者2年前无明显诱因出现右下肢力弱、不灵活；1年后右下肢无力加重，足不能背屈，并出现左下肢力弱。当时MRI检查提示腰椎间盘膨出，以“坐骨神经病变”予以治疗无好转。近半年症状加重，行走费力，上下楼梯困难。双侧肢体无疼痛及麻木。既往身体健康，家族中无类似疾病。查体：发育正常，营养良好，心、肺、腹均正常。脑神经（-）；双上肢肌力、肌张力正常；双下肢肌张力低，肌力近端Ⅳ级、远端Ⅲ级；双下肢股四头肌、胫前肌、腓肠肌萎缩，以远端明显。肌肉无压痛和肌束颤，深浅感觉正常，双侧膝腱反射减低，跟腱反射消失，双侧病理征（-）。实验室检查：血、尿、粪常规正常，肝、肾功能及血糖均正常。血清肌酸激酶（CK）405 U/L（25～200 U/L），CK同工酶（CKMB ）43 U/L（0～25 U/L），乳酸脱氢酶（LDH）293 U/L（80～225 U/L）。肌电图示右腓肠肌、右股四头肌、左胫前肌均呈肌源性损害，运动、感觉神经传导速度正常。腓肠肌活检，光镜下见肌纤维大小不等，有较多萎缩性和代偿性肥大的肌纤维；多个肌纤维中可见大小不等的空泡，空泡的边缘或空泡内有嗜碱性颗粒沉积，分布不均匀（图1）；有少数变性、坏死肌纤维，伴吞噬细胞浸润（图2）；可见单核细胞侵入非坏死肌纤维现象（图3）；肌间质增多，伴有炎性细胞浸润。MGT染色可见空泡边缘或空泡内沉积的颗粒被红染（图4），但未见典型的不整红边纤维（RRF）。ATP酶染色可见Ⅰ、Ⅱ型肌纤维分布基本正常，两型肌纤维均受累，未见明显群组化现象（图5）。PAS染色、ORO染色、NADH染色均未见特殊。外院电镜检查报告肌纤维内可见镶边空泡内含有大量涡轮状髓样小体及管状细丝包涵体。 病理诊断：IBM。给予患者静脉注射细胞色素C、能量合剂及口服辅酶Q10、核黄素等治疗，病情无明显变化。随访3年，肢体无力加重，以双侧股四头肌明显，生活仍可自理。

　　1.2  例2  男，66岁。因进行性四肢无力12年于2005年10月22就诊。患者54岁开始逐渐出现双下肢无力，不能长距离行走，跑步困难；6年前症状加重，下蹲后不能站立，上下楼困难，并逐渐出现双上肢无力。1999年6月肌电图检查示肌源性损害，血清CK 1680 U/L，CKMB 76 U/L，LDH 485 U/L；即以“多发性肌炎”治疗半年无好转。2年来四肢无力进一步加重，需扶物行走，上肢不能平举，生活不能自理。查体：脑神经（-）；双上肢肌力近端Ⅲ级，远端Ⅳ～Ⅴ级，双下肢肌力近端Ⅱ～Ⅲ级，远端Ⅲ～Ⅳ级。双侧三角肌、肱二头肌、肩胛带肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌萎缩。肌肉无压痛和肌束颤，深浅感觉正常。四肢腱反射低，病理征（-）。实验室检查：血、尿、粪常规正常，肝、肾功能及血糖均正常。血清CK 707 U/L，CKMB 64 U/L，LDH 327 U/L。免疫抗体谱均为阴性。肌电图示右腓肠肌、右股四头肌、左胫前肌均呈肌源性损害，运动、感觉神经传导速度正常。肱二头肌活检，光镜下肌纤维大小不等，可见萎缩性肌纤维和代偿性肥大肌纤维；多个肌纤维中可见大小不等的空泡，空泡边缘或空泡内有嗜碱性颗粒沉积（图6）；部分肌纤维变性坏死，伴吞噬细胞浸润，肌间质有炎性细胞浸润（图7）；可见单核细胞侵入非坏死肌纤维现象（图8）；MGT染色可见空泡内或边缘沉积的颗粒被红染（图9），未见典型的RRF；ATP酶染色可见Ⅰ、Ⅱ型肌纤维均受累，未见明显群组化现象（图10）；PAS染色、ORO染色、NADH染色均未见特殊。外院电镜检查报告肌纤维内可见髓样小体和管状细丝包涵体。 病理诊断：IBM。给予患者口服ATP、肌苷、辅酶Q10、维生素E等药物治疗半年，病情无明显变化。

　　图1  例1，肌纤维大小不等，多个肌纤维中可见大小不等的空泡，空泡内或边缘有嗜碱性颗粒沉积(HE ×400)（略） 

　　图2  例1，少数变性、坏死肌纤维，伴吞噬细胞浸润（HE ×400）（略） 

　　图3  例1，单核细胞侵入非坏死肌纤维内(HE ×400) （略）

　　图4  例1，空泡内或边缘沉积的颗粒被红染（GT ×400）（略） 

　　图5  例1，Ⅰ、Ⅱ型肌纤维分布基本正常，两型肌纤维均受累，未见明显群组化现象（ATPase4.3 ×400）（略）

　　图6  例2，肌纤维大小不等，多个肌纤维中可见大小不等的空泡，空泡内或边缘有嗜碱性颗粒沉积（HE ×400） （略）

　　图7  例2，部分肌纤维变性坏死，伴吞噬细胞浸润，肌间质有炎性细胞浸润(HE ×400)（略） 

　　图8  例2，单核细胞侵入非坏死肌纤维（HE ×400）（略） 

　　图9  例2，空泡内或边缘沉积的颗粒被红染(MGT ×400)（略） 

　　图10  例2，Ⅰ、Ⅱ型肌纤维分布基本正常，两型纤维均受累(ATPase4.3 ×200)（略）

　　2  讨论    　　国外报道［6］IBM占炎性肌病的11%～28%，国内对IBM报道不多。IBM的临床特点为隐匿性起病，缓慢进展，一般病程>6个月。发病年龄一般>30岁，以50岁以后发病最为常见，本组2例发病年龄分别为41岁和54岁。IBM的肌无力分布无明显规律，四肢近端和远端肌肉在疾病早期均可累及，一般以肱二头肌、肱三头肌、前臂肌、髂腰肌、股四头肌和胫前肌最常见［7］。本组2例均以下肢肌无力起病，远端重于近端。随着病情发展，肌无力逐渐向近端和上肢进展。本组例1双上肢未明显累及，可能与其发病时间较短有一定关系。焉传祝等［3］报道的3例IBM患者亦为双下肢肌无力起病，远端重于近端，数年后逐渐累及上肢，与本组例2相类似。    　　IBM患者血清CK、LDH多数轻度升高，一般为正常值的3～5倍，但也可以正常。本组2例血清肌酶为轻～中度升高，其中例2在发病早期肌酶明显升高，后期逐渐下降，可能与发病早期肌纤维坏死较多有关。2例患者肌电图检查均表现为短时限、低波幅、多相波和自发电位增多，符合肌源性损害的特点，此与多发性肌炎和皮肌炎的肌电图相似。因此，临床上仅从肌电图和血清肌酶的改变，很难与多发性肌炎和皮肌炎相鉴别。    　　肌肉病理学检查是诊断IBM的重要手段。IBM患者肌组织除具有肌炎样病理改变，如肌纤维变性坏死、炎性细胞浸润、再生肌纤维、角形和群组样萎缩肌纤维外，肌纤维内镶边空泡、圆形或卵圆形嗜伊红色包涵物是IBM的主要病理特征［7,8］,表现为肌纤维内可以出现≥1个空泡，镶嵌在空泡边的颗粒在HE染色呈蓝色，在MGT染色呈红色。细胞内的类淀粉物质沉积，用偏振光显微镜检查或刚果红染色为阳性。炎性细胞主要是单核细胞，其浸润程度不一，可侵入非坏死肌纤维内，且多分布在肌内膜下，为IBM的病理特征之一。电镜下观察到管状细丝包涵体是IBM特征。一般认为管状细丝包涵体为一双螺旋细丝，直径为15～21 nm，多分布在胞核内和胞质中［8］。    　　肌纤维内镶边空泡并非IBM所特有，还可见于遗传性IBM（HIBM）、有镶边空泡的远端肌病（DMRV）、酸性麦芽糖酶缺陷病、还原体肌病等［9］。但是，HIBM患者临床起病较早，多在40岁以前发病，股四头肌一般不受累，肌肉活检炎性细胞浸润不明显；DMRV患者亦多于20～40岁起病，首发症状为胫前肌无力，下肢近端和上肢远端受累较轻，肌肉活检肌纤维坏死再生不明显，可见散在或成群萎缩肌纤维，肌间质明显增生。本组例1患者虽然发病年龄偏早（41岁），但患者双侧股四头肌明显受累，肌肉活检有明显的炎性细胞浸润，应不属于HIBM/DMRV。    　　IBM的诊断标准：（1）发病年龄应>30岁，50岁后常见。（2）隐匿性起病、进展缓慢，病程>6个月。（3）临床表现以四肢近端或远端无力为主。（4）实验室检查：血清CK轻度升高，一般不超过正常值高限的12倍。肌电图符合肌源性损害的特点。肌肉活检可见镶边空泡肌纤维，淀粉样物质沉积，单核细胞侵入非坏死肌纤维，电镜下可见直径为15～21 nm的管状细丝包涵体。（5）可合并自身免疫性疾病。（6）以散发性IBM为主，多无家族史。本组2例患者根据其临床表现、肌电图改变，特别是肌肉病理学改变，确诊为IBM。由于IBM临床表现缺乏特异性，需与多发性肌炎、肌营养不良症、运动神经元病等相鉴别。因此，临床上对治疗无效的多发性肌炎或诊断不明的肌病，应尽早行肌肉活检，以明确诊断。肌肉病理学检查可以作为诊断IBM的金标准。    　　IBM治疗困难，糖皮质激素等免疫抑制剂一般无效［2,3］。本组2例患者经静脉注射细胞色素C、能量合剂，口服辅酶Q10、肌苷、核黄素等药物治疗，病情无明显变化。有报道［8］静脉滴注大量免疫球蛋白可能有效。

【参考文献】  　　［1］孙琦，张平. 包涵体肌炎（附1例报告并文献复习）［J］. 临床神经病学杂志，1996，9：240.　　［2］段宏伟，郭玉璞. 包涵体肌炎的临床研究进展［J］. 中华神经科杂志，1998，31：117.　　［3］焉传祝，李大年，刘淑萍,等. 三例包涵体肌炎的临床与病理特点［J］.中华神经科杂志，1998，31：168.　　［4］闵丹琳，Anne Lacey, 王鲁宁,等. 包涵体肌炎11例临床及组织病理报告［J］. 中华神经科杂志，2001，34：299.　　［5］吕海东，杨斌，秦东香,等. 包涵体肌炎1例报告［J］.中华神经科杂志，2005，38：368.　　　　［6］Lotz BP, Engel AG, Nishion H,et al. Inclusion body myositis observations in 40 patients［J］. Brain, 1989,112:727.　　［7］Eisen A, Berry K, Gibson G. Inclusion body myositis: myopathy or neuropathy ［J］? Neurology, 1983, 33: 1109.　　［8］Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis［J］. N Engl J Med, 1991, 325: 1487.　　［9］焉传祝，李大年，吴金玲,等. 有镶边空泡的远端肌病九例临床和病理研究［J］. 中华神经科杂志，2003，36：138.