输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄

 作者：王亮，王庆堂，刘祥丹，邓超雄，杨 航，张秉鸿，曹文峰，陈卫国 作者单位：(成都军区总医院泌尿外科，四川成都 610083)        【摘要】  目的 探讨输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的疗效。方法 本组10例输尿管狭窄，狭窄位于输尿管上段6例，中段1例，下段3例，输尿管狭窄段长度为0.3-1.8cm，采用输尿管镜钬激光(200μm激光光纤，输出能量0.8-1.0J，脉冲频率10-15Hz)内切开术治疗，术后留置1根或2根F5双J支架管，2-3个月后拔管。结果 手术时间30-50min，平均42min，无严重并发症，1例手术失败，余9例随访5-15个月，平均9.5个月，8例效果满意，1例术后3个月复发。结论 输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，是一种安全、有效的微创手术方式。

【关键词】  输尿管狭窄；输尿管内切开术；钬激光

    Treatment of ureteral strictures by holmium: YAG laser endoureterotomy

    Wang Liang, Wang Qingtang, Liu Xiangdan, Deng Chaoxiong, Yang Hang, Zhang Binghong,

    Cao Wenfeng, Chen Weiguo

    (Department of Urology, Chengdu Command General Hospital, Chengdu 610083, China)ABSTRACT: Objective  To determine the efficacy of ureteral strictures treated by holmium: YAG laser endoureterotomy. Methods  A total of 10 patients (5 women and 5 men, mean age 46 years) with ureteral strictures (6 in the upper, 1 in the mid, and 3 in the lower ureters) underwent holmium: YAG laser endoureterotomy using ureteroscopy and a 200microm fiber at 0.8-1 J and 10-15Hz. The length of ureteral strictures were from 0.3 to 1.8cm. Postoperatively, one or two F5 ureteral stents were remained indwelling for 2-3 months. Results  The operative duration was 30-50min (average 42min). No severe complications were observed. 1 case was unsuccessful with endoureterotomy. With a median followup of 9.5 months (ranging from 5-15 months), success was achieved in 8 of the 9 patients, and l case recrudesced 3 months after endoureterotomy. Conclusion  Holmium: YAG laser endoureterotomy is an efficient and safe treatment for ureteral strictures with less invasion, less complications and easy recovery.

    KEY WORDS: ureteral stricture; endoureterotomy; holmium: YAG 1aser        输尿管狭窄过去多采用开放性手术治疗。近年来，随着输尿管镜等技术的发展，人们开始尝试一些微创的治疗方法。初步观察表明，输尿管镜钬激光(Holmium：YAG激光)内切开术治疗输尿管狭窄具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，我院2005年3月至2006年5月采用该法治疗输尿管狭窄10例，效果满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组10例，男5例，女5例，年龄30-62岁，平均46岁。10例患者均伴不同程度患侧肾积水及腰部胀痛症状。狭窄位于左侧输尿管6例，右侧4例；位于肾盂输尿管连接部1例，输尿管上段5例，中段1例，下段3例。狭窄原因：1例为先天性输尿管狭窄，1例为结核性输尿管狭窄；8例输尿管狭窄与输尿管结石有关，其中，2例曾行输尿管切开取石术，3例曾行输尿管镜钬激光碎石术，3例输尿管结石伴输尿管狭窄及息肉。输尿管狭窄段长度为0.3-0.8cm。术前行B超、静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)或逆行肾盂造影等检查确定诊断。

    1.2  治疗方法  采用膀胱截石位，尿道局部浸润麻醉，部分患者辅以镇痛药物。F8/9.8WOLF输尿管硬镜直视下置入患侧输尿管，抵达狭窄处，通过操作孔插入200μm激光光纤，钬激光输出能量设置为0.8-1.0J，脉冲频率为10-15Hz。将输尿管狭窄段全层切开，并超过狭窄段上、下缘约0.5cm左右。对于伴有结石的慢性炎症性狭窄，先行狭窄段切开，切开增厚的输尿管黏膜1-2处，切除息肉，输尿管镜可顺利通过狭窄段后再予钬激光碎石，钳夹取出较大结石碎片。于输尿管镜下直接留置1根或2根F5双J支架管，2-3个月后拔管。

    2  结    果

    本组10例输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄，手术时间30-50min，平均42min。1例失败，中转开放手术；9例顺利完成手术，术后均有不同程度血尿，无邻近重要脏器损伤，无大出血、尿瘘和感染等严重并发症，术后当日即能进食、行走。6例患者住院治疗，4例门诊治疗。9例手术成功者随访5-15个月，平均9.5个月，其中1例效果不佳，3个月后复发，行开放手术。余8例复查B超提示肾积水减轻，IVU示输尿管通畅，造影剂通过良好；患者腰部胀痛消失或缓解，效果满意。

    3  讨    论

    输尿管狭窄的传统治疗方法为开放手术。但开放性手术创伤大、恢复慢、并发症较多，同时，仍可能出现一定比例的再次狭窄。若术后再次出现狭窄，则处理更加困难。因此，人们一直在探索创伤小、成功率高的治疗方法。随着腔内泌尿外科技术和设备的发展，近年来出现了气囊扩张、输尿管镜电刀切开、冷刀切开、钬激光内切开等微创治疗方法。

    钬激光具有能量传输和切开控制精确、出血少、止血作用良好、热损伤区域狭小等特点，是输尿管狭窄切开较为理想的工具[1]。特别在输尿管结石合并下方狭窄者，因输尿管镜不能接近结石，气压弹道等其它输尿管镜下碎石方法无法实施。而钬激光可先行狭窄段切开，再进行碎石治疗，具有独特的优点。术中注意激光功率不宜过大，尽量保持激光光纤在直视下操作，灌注充分，保持视野清晰。狭窄段应线状全层切开，对于继发的疤痕型狭窄，应切开2处以上。钬激光切开炎症性增厚的输尿管壁组织较为安全，产生的疤痕组织较少，术后再狭窄的发生率较低。

    输尿管镜内切开治疗输尿管狭窄尚无大宗病例报道，初步研究表明，效果令人满意。Razdan等[2]总结文献报道的50例输尿管镜内切开治疗输尿管狭窄病例，总有效率达74%。疗效与狭窄部位无关，与狭窄段长度有关，其中7例狭窄段大于2cm者均失败。同侧输尿管留置2根支架管对复杂的输尿管狭窄效果更好。Hong等[3]采用输尿管镜钬激光内切开术治疗7例因妇科手术损伤导致的盆腔段闭锁患者，部分辅以后期气囊扩张，3例患者最终获得成功。杨建辉等[4]采用输尿管镜钬激光治疗34例输尿管狭窄，33例获得成功。Lane等[5]对19例输尿管狭窄患者实施输尿管镜钬激光内切开术，平均随访3年，13例(68.4%)效果良好。

钬激光切开输尿管狭窄段后，我们均采用输尿管镜直视下留置双J支架管。该法成功率高，可保证输尿管导管确实可靠地置于输尿管内，避免膀胱镜下置管可能发生的输尿管假道形成等并发症。对于瘢痕较多、狭窄程度较重者，可考虑留置2根双J管，以起到良好的支撑作用，同时，留置双J管的时间应延长至3个月。本组4例瘢痕较多、狭窄程度重的患者，术后留置2根F5输尿管支架管，3个月后取管，效果良好。

    输尿管镜钬激光治疗输尿管狭窄应严格掌握适应证。该法主要适合狭窄段较短(狭窄长度<2cm)的良性输尿管狭窄，对伴有重度肾积水、粘连或外部压迫所致的输尿管狭窄，应考虑采用开放手术。本组仅1例手术失败，该例患者输尿管狭窄段较长(1.8cm)，其余9例手术成功患者，狭窄段均≤1.3cm。如果熟练掌握输尿管镜操作技术，严格掌握手术适应证，采用输尿管镜钬激光技术治疗输尿管狭窄可取得良好的效果。

    初步观察表明，与传统的开放性手术相比，输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄效果较好、创伤小、恢复快、并发症少。还需要更多的病例及长期观察, 进一步评价其疗效。

【参考文献】  [1]孙颖浩, 杨波. 钬激光在泌尿外科中的应用 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(1):6264.

[2]Razdan S, Silberstein IK, Bagley DH. Ureteroscopic endoureterotomy [J]. BJU Int, 2005, 95(supple 2):94101.

[3]Hong HJ, Jeon SS, Lee KS. Result of endoscopic ureteroureterostomy with holmium: YAG laser for complete ureteral obstruction [J]. J Endourol, 2005, 19(8):979983.

[4]杨建辉, 温海涛, 姚许平, 等. 输尿管镜钬激光治疗输尿管狭窄 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(3):179180.

[5]Lane BR, Desai MM, Hegarty NJ, et al. Longterm efficacy of holmium laser endoureterotomy for benign ureteral strictures [J]. Urology, 2006, 67(5):894897.