膀胱全切去带乙状结肠原位新膀胱治疗膀胱癌(附14例报告)
发表时间：2010-02-02 浏览次数：588次
膀胱全切去带乙状结肠原位新膀胱治疗膀胱癌(附14例报告)作者：祝黎洁，吴 升，王 忠，尤晓明，邵红宝，戴 峰，胡根祥 作者单位：1. 南通大学第三附属医院泌尿外科，江苏无锡 214041；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科，上海 200011 【摘要】 目的 探讨可控性去带乙状结肠原位新膀胱术的方法和疗效。方法 14例膀胱癌患者采用根治性全膀胱切除及可控性去带乙状结肠原位新膀胱术治疗，对其疗效及技术要点进行分析。结果 随访14例患者，新膀胱容量170～350mL，平均250mL，膀胱残余尿0～25mL，平均10mL，最大尿流率14～21mL/s。3月后达到完全自控排尿11例，6月后13例完全自控排尿，1例有不完全性夜间尿失禁。1例膀胱尿道吻合口狭窄伴双侧输尿管轻度返流，出现肾功能轻度不全，其余13例患者无血浆肌酐、尿素氮升高，无酸中毒及电解质紊乱发生。结论 该术式并发症少，患者原位可控排尿，显著提高患者的生活质量。 【关键词】 膀胱癌 根治性全膀胱切除 去带乙状结肠原位新膀胱 2005年5月～2007年2月，我们为14例膀胱癌患者施行膀胱全切及可控性去带乙状结肠原位新膀胱术，取得满意疗效，现报告如下。1 材料与方法 1.1 一般资料 本组14例皆为男性，年龄43～76岁，平均67岁。膀胱移行上皮细胞癌13例，腺癌1例。曾单纯行经尿道膀胱肿瘤电切4例，开放手术4例，先后有过上述二种手术史者6例。WHO分级，G1期3例(均为多发癌，1例伴癌旁原位癌)，G2期8例(多发及复发癌)，G3期3例(2例为浸润癌)。TMN分期，T1N0M0 1例，T2N0M0 11例，T3N1M0 2例。 1.2 手术方法 1.2.1 术前准备 术前3d口服甲硝唑及庆大霉素，术前1d禁食，20%甘露醇250mL+5%葡萄糖盐水1000mL口服，清洁肠道，适当补充电解质，补液3000mL。 1.2.2 手术要点 行根治性全膀胱切除时，采用英国“GYRUS”双极等离子分离钳，低温电凝包括膀胱两侧韧带等组织后直接剪开，减少结扎线及组织出血，明显缩短手术时间。阴茎背深静脉复合体缝扎后近端剪断(尽可能不作电灼等热损伤操作)，在靠前列腺尖部剪断尿道(保留前列腺尖部组织0.5cm，避免损伤尿道外括约肌，但术中应作切缘病理检查，确定无肿瘤浸润)。距肛门15cm处近端切取15～20cm乙状结肠作新膀胱，该肠管两端保留2～3cm长的结肠带用于和输尿管作结肠带下隧道吻合，中央部保留结肠带约2cm×2cm，在保留的结肠带中间剪开和尿道残端吻合，将其余乙状结肠网膜带和独立带以及两带间的肠壁浆膜层环行肌全部剔除。行新膀胱尿道吻合时，于尿道0、2、4、6、8、10点处采用间断6针法缝合，经尿道插入F22三腔气囊导尿管，输尿管插入F7单 “J”导管作支架引流，支架管远端穿过新膀胱壁和腹壁单独引流，常规行膀胱造瘘以利于肠道分泌物排出，避免尿外渗发生，吻合结束后新膀胱完全腹膜外化。 1.2.3 术后处理 术后第一天即开始行膀胱冲洗，每天用1∶5000呋喃西林液冲洗1次[1]，生理盐水冲洗2次，若引流不通畅黏液堵塞，随时用生理盐水注射器冲洗，直到冲洗液澄清为止，冲洗时压力不宜过高，避免可吸收缝线过早脱落发生尿瘘。术后4周拔除输尿管支架管，4～6周拔除贮尿囊造瘘管和导尿管，拔尿管前定时夹管扩张以训练贮尿囊。2 结 果 14例手术均顺利，手术时间为6.0～7.5h，平均6.7h，术中出血300～600mL，平均400mL，无手术死亡和再手术者。14例患者随访3～21个月，平均8.6个月。患者随访期间健康状况良好，生活自理或能参加正常工作。部分患者有时需手轻按下腹壁辅助排尿，膀胱尿道造影显示新膀胱呈U形，新膀胱容量170～350mL，平均250mL，膀胱残余尿0～25mL，平均10mL，最大尿流率14～21mL/s。3月后达到完全自控排尿11例，6月后13例完全自控排尿，1例有不完全性夜间尿失禁。另有1例膀胱尿道造影显示膀胱尿道吻合口狭窄伴双侧输尿管轻度返流，血肌酐187.5μmol/L，行超脉冲等离子尿道狭窄瘢痕切除后排尿通畅，血肌酐恢复正常，其余患者无血Cr、BUN升高，无酸中毒及电解质紊乱发生。同术前比较，5例出现不同程度的勃起功能下降。3 讨 论 可控性原位新膀胱术现已被公认为尿流改道的最佳术式，但目前许多医疗单位并没有广泛开展，主要有以下几方面顾虑：①尿道膀胱吻合口狭窄；②尿道括约肌损伤出现尿失禁；③新膀胱收缩无力出现尿潴留；④术后早期因肠道分泌物阻塞引起尿液引流不畅导致尿瘘、化学性腹膜炎或肠瘘等严重危及患者生命的并发症发生。我们对14例患者行去带乙状结肠可控尿的原位新膀胱术有如下体会：①实验中发现尿道外括约肌、括约肌与耻骨的联系结构、支配神经是抗尿失禁的重要因素[2]。因此我们在术中防止尿失禁方面采用高位冷刀切断阴茎背侧静脉复合体，避免损伤尿道外括约肌以及括约肌与耻骨的联系结构，在处理前列腺尖部时动作轻柔，保留少部分前列腺尖部组织约0.5cm，可有效保护尿道外括约肌，同时也利于与乙状结肠新膀胱吻合[3]。通过上述处理将有效避免尿失禁及尿道狭窄发生；②处理膀胱及前列腺侧韧带时，用双极等离子止血钳电凝组织后直接切开，无需结扎，明显缩短手术时间，简化手术难度；③常规行新膀胱造瘘，容易将结肠分泌的黏液引流出，可有效防止引流不畅新膀胱内压力增高所致的尿瘘；④新膀胱完成后，一定要将其完全腹膜外化，术后即使有尿外渗，也容易将尿液引流出，而不是让其进入腹腔内，这样将大大增加手术的安全性；⑤我们曾经使用5%的碳酸氢钠膀胱冲洗，发现膀胱内结晶物增多，考虑可能与碱性液不利于碱性的肠道分泌物溶解有关，相关的研究正在进行中，所以术后我们用1∶5000呋喃西林液和生理盐水冲洗，呋喃西林有利于保持膀胱内无菌，冲洗时一次注水量不宜过多，压力要小，可反复多次进行，早期冲洗尽量由操作熟练的医生来完成。 综合本组14例患者的治疗体会，我们认为本术式具有以下优点：①目前需行全膀胱切除的患者往往有膀胱开放手术史，膀胱周围有黏连，腹腔镜切除有难度，开放全膀胱切除手术仍是一个合适的方法；②乙状结肠距离尿道最近，取带蒂肠管作原位新膀胱时操作方便[4]；③乙状结肠肠腔相对宽阔，去带后乙状结肠成新膀胱贮尿囊容量大大增加，可显著降低囊内压力[5]，有利于减少尿液成分的吸收，对避免严重的水电解质紊乱有很大帮助[6]；④乙状结肠较回肠黏液分泌相对少，有利于尿液排出；⑤患者可自主排尿，不影响日常活动，极大提高了生活质量，即使有不全性尿失禁出现，生活护理也比腹壁造口的新膀胱方便；⑥双极等离子止血钳低温电凝时，注意保护双侧性神经，冷刀剪断阴茎背深静脉复合体，有利于性功能保留。⑦乙状结肠较短的患者不可勉强采用该术式。【参考文献】 [1]周玉虹，张伟，王岩，等. 回肠代膀胱术后患者代膀胱肠黏液分泌规律的研究 [J]. 中华护理杂志, 2004, 39(8):571572. [2]Ludwikowski BI. The development of the external urethral sphincter in humans [J]. BJU International, 2001, 87:565568. [3]李虎林，刘春晓，张风林，等. 去带乙状结肠原位膀胱术50例临床分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25(5):314315. [4]Fujisawa M, Gotoh A, Nakamural M, et al. Long term assessment of serum vitamin B(12) concentration in patients with various types of orthotopic intestinal neobladder [J]. Urology, 2000, 56:236240. [5]周福祥，梅骅，陈凌武，等. 去带可控盲升结肠膀胱术的尿动力学试验与临床研究 [J].中华泌尿外科杂志, 2000, 21(2):99101. [6]Repassy DL, Becsi A, Tamas G, et al. Metabolic consequences of orthotopic ideal neobladder [J]. Acta Chir Hung, 1999, 38:32328.
