后腹腔镜与开放手术治疗输尿管结石的对比研究

作者：孙云 王玉杰    作者单位：新疆医科大学第一附属医院泌尿外科, 新疆乌鲁木齐830011

【摘要】  目的：探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石的利弊及手术适应证，为临床治疗提供依据。方法：回顾性分析21例后腹腔镜输尿管切开取石术（腔镜手术组）和20例开放性输尿管切开取石术（开放手术组）患者的临床资料，比较2组手术时间及术后肠功能恢复、抗生素使用、拔除引流管、拔除导尿管、术后住院时间。结果：腔镜组手术时间及术后肠功能恢复、抗生素使用、术后住院时间均较开放组明显缩短(P＜0.01）；2组的术后拔除引流管时间和拔除导尿管时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：后腹腔镜输尿管切开取石术为一种安全、有效的微创手术方式，其手术适应证与开放手术相当，可以部分取代开放手术方式，具有一定推广价值。

【关键词】  腹腔镜；输尿管结石；输尿管切开取石术

　　Study on retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy versus open ureterolithotomy for treatment of ureteral calculi

　　SUN Yun,    WANG Yujie

　　（Department of Urology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University，Urumqi 830011， China)

　　Abstract：Objective: To investigate the treatment of advantage, disadvantage, and indication by improved retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy compared with open ureterolithotomy. Methods: Twenty one cases by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and 20 cases by open ureterolithotomy were reviewed retrospectively. Results: Compared with open ureterolithotomy group, the time of operation, intestinal functional recovery, usage of antibiotics after operation was shorter in the group of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (P＜0.01）, and the patients of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy stayed less day in hospital than the patients of open ureterolithotomy (P＜0.01）, and the time of drainagetube and urinary catheter extracted had no significant difference between those two groups (P＞0.05). Conclusions: The retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy showed certain advantage as safe and effective miniinvading operation. Compared with open ureterolithotomy group, its indication is equal, and may replace parts of open operation, and there is certain popularized value.

　　Key words: laparoscopy; ureteral calculus; ureterolithotomy

　　输尿管结石是泌尿外科常见病，发病率较高，随着微创技术的出现和不断改进，其治疗方法的选择日趋多样化。后腹腔镜治疗输尿管结石是20世纪90年代开展的新的微创手术技术，至今手术步骤尚不统一，具体操作方法仍在不断改进［1］，临床实践中需根据患者具体情况和术者掌握程度慎重选择。新疆石河子人民医院于2004年3月～2006年3月实施后腹腔镜输尿管切开取结石术21例,同期行开放输尿管切开取结石术20例。 对2种手术相关指标进行对比研究,探讨后腹腔镜治疗输尿管结石的利弊及手术适应证。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组41例输尿管结石患者，男性22例，女性19例，年龄22～78岁，平均47.8岁。41例分为2组，开放手术组20例，腔镜手术组21例，2组均符合开放手术适应证［2～4］，2组的年龄、性别等一般资料经统计学检验差异无统计学意义，具有可比性。

　　1.2方法开放手术组实施传统经典开放输尿管切开取石术，其手术步骤包括：腰部切口切开、寻找输尿管、切开管壁、取石、放置内支架管、闭合管壁切口、放置后腹腔引流、闭合切口。腔镜手术组实施后腹腔镜输尿管切开取石术，手术步骤包括：腰部建立通道及人工后腹腔、寻找输尿管、切开管壁、取石、放置内支架管、闭合管壁切口、放置后腹腔引流，以及撤除通道、闭合皮肤切口［5］；各步骤技术操作具体方法进行了改进：（1）窥镜直接分离法建立人工后腹腔隙［6］；（2）寻找输尿管：钝头器械钝性分离出输尿管结石部； （3）切开管壁：自制尖刀切开；（4）放置内支架管：经腹腔镜输尿管切口放置内支架管的方法［3，7］；（5）闭合管壁切口：用可吸收线缝合管壁切口［3，4，8］。 观察并比较2组手术时间及术后肠功能恢复、抗生素使用、拔除引流管、拔除导尿管、住院时间。

　　1.3统计学处理所有数据采用SPSS11.5统计软件进行分析。实验数据以均数±标准差(±s)表示。经方差齐性检验及方差分析后行秩和检验。检验水准α= 0.05。

　　2结果

　　腔镜手术组手术时间及术后肠功能恢复、抗生素使用、住院时间均较开放组明显缩短(P＜0.01)；2组的术后拔除引流管时间和拔除导尿管时间比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

　　表1开放手术组和腔镜手术组相关指标的比较（略）

　　注：与开放手术组比较， *P<0.01

　　3讨论

　　3.1后腹腔镜输尿管切开取石术手术操作的改进

　　3.1.1腰部建立通道及人工后腹腔与水囊或气囊扩张法相比，大部分操作在监视下进行，解剖标识、结构清晰，可以避免盲目扩张损伤其他脏器及血管，且穿刺孔密闭性好，不易导致皮下气肿，不需缝合加强密闭，操作时间缩短。本腔镜手术组无1例发生意外损伤和皮下气肿。但此方法并不能完全用于其他后腹腔镜手术，例如肾下极较大囊肿或肿瘤，可能造成意外损伤。

　　3.1.2寻找输尿管本腔镜手术组采用钝头器械钝性分离出输尿管结石部，均未导致明显出血及损伤，但对肾周脂肪较多者寻找输尿管稍困难，且由于缺少开放手术时手指触觉，分离过程中有导致结石向上移位可能，本腔镜手术组有1例分离过程中导致结石向上移位。提示伴发中、重度积水的输尿管结石者结石大多局部停留时间较长，与周围输尿管管腔粘连嵌顿，而不易移动，但术中仍应尽量避免从下向上分离，以减少向上推移结石的机会。

　　3.1.3切开管壁用自制尖刀切开管壁，切开方向准确，切缘整齐，操作方便。夹持尖刀应牢靠，切开时不宜用力，以防尖刀脱落而难于寻找。

　　3.1.4取石以尖头分离钳或电凝勾分离结石并取出。对于术前已进行过体外冲击波碎石或输尿管镜下碎石失败者，结石已碎裂，不易取尽，术中要仔细探查、冲洗。

　　3.1.5放置内支架管本实验采用术中经腹腔镜输尿管切口放置内支架管的方法［8］ ，省略了术前先通过膀胱镜放置内输尿管支架管的步骤，较为简便，但操作技术要求较高，要根据结石位置高低选择适宜的穿刺通道，便于插管。本实验采用可吸收线腔镜下缝合管壁切口 ［3，4，8］，效果可靠，均无明显漏尿，术后拔除后腹腔引流管时间与开放组无差异。

　　3.2后腹腔镜输尿管切开取石术的手术适应证开放手术适应证为：（1）患侧合并中至重度肾积水，患侧肾功能明显受损；（2）患侧上尿路并发反复发作或难于控制的感染；（3）既往体外冲击波(ESWL)或输尿管镜治疗失败；（4）不适于ESWL或输尿管镜治疗者，如结石较大(＞1.0 cm)、质硬、局部停留时间较长伴有炎性息肉包裹者；（5）需开放手术作为微创治疗的另外选择。本实验显示，在手术适应证相同条件下，经过技术改进的后腹腔镜输尿管切开取石术因不需切开、缝合腰部较长切口从而节省手术时间；术后肠功能恢复时间优于开放手术组，可能与腔镜组均进行气管插管下全麻有关；术后使用抗生素时间、术后住院时间均优于开放手术组；术后拔除引流管时间、术后拔除导尿管时间与开放手术组相当，证实腔镜组手术并不增加患者术后漏尿、带管时间。综上所述，本实验结果显示，实验病例术中及术后近期均未发生脏器意外损伤、大出血、术后感染、结石残留、皮下气肿等并发症(远期并发症如输尿管狭窄、长期切口疼痛尚有待观察)，说明组合应用改进的后腹腔镜输尿管切开取石术技术操作方法是可行的，并较为有效、安全、可靠，但操作技术要求较高，仍需改进。本实验验证了应用改进的后腹腔镜输尿管切开取石术技术操作方法，与开放手术相比，在手术时间、术后肠功能恢复时间、术后使用抗生素时间、术后住院时间方面有一定优势，且切口创伤小，外表美观。在手术适应证相同条件下，可部分(尤其输尿管中、上段结石)取代开放手术。

【参考文献】  　［1］陆曙炎,陈建国,张焕兴,等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术技术改进的探讨［J］.临床泌尿外科杂志,2004,19:133136.

　　［2］陈建国,陆曙炎,张焕兴,等.腹腔镜经腹膜后途径肾盂输尿管切开取石术［J］.中华泌尿外科杂志,1996,17:660661.

　　［3］张旭,朱庆国,马鑫,等. 后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术［J］. 临床泌尿外科杂志,2003,18:327329.

　　［4］Gaur DD, Trivedi S, Prahudesai MR, et al. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and longterm followup［J］. BJU International,2002,89:339343.

　　［5］Eshghi AM, Roth JS, Smith AD. Percutaneous transperritioneal approach to a pelvic kidney for nedourological removal of staghorn calculus［J］. J Urol,1985, 134:525526.

　　［6］郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京:北京大学医学出版社,2004.142.

　　［7］马潞林,洪锴,赵磊,等. 腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用［J］.临床泌尿外科杂志,2005,20:216217.

　　［8］Hemal AK, Goel A, Goel R. Minimally invasive retropneritoneoscopic ureterolithotomy［J］. J Urol,2003,169: 480482.