肾移植术后糖尿病应用胰岛素泵治疗的临床观察

作者：鲁可权，张 惠，许承斌，曹希亮，于文朝    作者单位：徐州市解放军第九七医院：1. 泌尿外科；2. 内分泌科，江苏徐州 221004

【摘要】  目的 比较连续皮下注射胰岛素(CSⅡ)与常规多次皮下注射胰岛素(MSⅡ)治疗肾移植术后糖尿病的疗效及安全性。方法 肾移植术后出现糖尿病应用胰岛素泵持续皮下注射治疗25例，应用多次皮下注射胰岛素27例，比较血糖水平、血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率以及院内感染发生率。结果 2组均能有效控制空腹血糖，晨间血糖无差异。CSⅡ组餐后2h血糖、血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率以及院内感染发生率均低于MSⅡ组(P<0.05)。结论 CSⅡ能更快速有效地控制肾移植术后高血糖，降低胰岛素用量，减少低血糖、感染的发生率。

【关键词】  胰岛素泵；移植；糖尿病

     肾移植术后糖尿病(posttransplantation diabetes mellitus, PTDM)是肾移植术后一种严重的代谢并发症，为继发性糖尿病，发病率为2.5%-24%[12]，术后2月内机体糖耐量异常率更高，可引起高渗性非酮性昏迷及酮症酸中毒[3]。本院自2002年6月应用胰岛素泵持续皮下注射(continuous subcutaneous insulin infusion, CSⅡ)治疗PTDM者，效果良好，并与之前应用的多次皮下注射胰岛素(multiple subcutaneous insulin infusion, MSⅡ)进行对比研究，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  1997年7月至2002年5月PTDM 27例，MSⅡ组，男17例，女10例，平均年龄42.5岁，术前血糖(5.2±0.6)mmol/L，发病时间术后1周至1年；2002年6月-2006年12月PTDM 25例，CSⅡ组，男16例，女9例，平均年龄40.6岁，术前血糖(4.9±0.5)mmol/L，发病时间2周至9月。术前均无糖尿病病史及胰腺炎病史，肾功能延迟恢复5例，急性排斥12例，甲基强的松龙冲击治疗8例。术后常规环孢素A/他克莫司、硫唑嘌呤/骁悉、甲基强的松龙/强的松三联免疫治疗方案。

    1.2  PTDM诊断标准  根据1997年美国糖尿病协会对糖尿病的诊断标准：肾移植患者有糖尿病症状，1d中或任意血糖≥11.1mmol/L或空腹至少8h后血糖≥7.8mmol/L；如无明显糖尿病症状，则行口服葡萄糖耐量实验(OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。

    1.3  方法  所有患者严格按照糖尿病饮食标准，血糖仪检测三餐前及每晚22:00时末梢血糖，胰岛素用量根据体重、血糖水平选择0.4-0.6u/(kg·d)。CSⅡ组：短效胰岛素诺和灵R置于胰岛素泵内，将每日胰岛素用量的一半作为基础量，另一半分配至三餐前以追加剂量输入。MSII组：给予4次胰岛素皮下注射，三餐前诺和灵R、22:00诺和灵N。低血糖判定标准：出现低血糖症状如头晕、心悸、出冷汗等，血液中血糖低于3.3mmol/L。比较2组空腹血糖、餐后2h血糖水平、血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率等。

    1.4  统计学方法  所有数据均采用SPSS11.0软件处理。计量资料以±s表示，组间数据比较采用t检验，率用χ2检验。

    2  结    果

    两组术前空腹、餐后血糖无差异，经胰岛素治疗2周后血糖均能达标，但餐后2h血糖CSⅡ组较MSⅡ组下降更显著(P<0.05，表1)；CSⅡ组能减低住院血糖达标时间、减少血糖达标胰岛素用量、降低低血糖以及院内感染发生率(P<0.05)。表1  两组治疗前后血糖情况注：各组治疗后与治疗前比较，*P<0.05；治疗后餐后2h血糖MSⅡ组与CSⅡ组比较ΔP<0.05表2  两组血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖及院内感染发生率比较

    3  讨    论

    肾移植后糖尿病是指肾移植前无糖尿病的患者于移植术后出现持续性高血糖、达到WHO目前关于糖尿病的诊断标准[4]。其确切病因不明确，可能与受者种族、体重、年龄、家族史、术前血糖状况、手术应激状态、术后营养、排斥等多种因素有关。免疫抑制药物从多环节影响血糖，糖皮质激素降低组织对葡萄糖的利用，促进糖原异生，抑制肾小管对葡萄糖再吸收作用，从而引起血糖升高及尿糖。环孢素A可能直接抑制胰岛B细胞的mRNA合成，减少胰岛素分泌。他克莫司是肾移植患者发生和发展PTDM最主要的独立危险因素之一[5]，可能是因为胰岛细胞上存在有FKBP(FK506结合蛋白)，大剂量的他克莫司可引起胰岛素分泌减少。

    通常认为PTDM为2型糖尿病，但有学者认为环孢素A和他克莫司均能降低胰岛素分泌，因此，应是一种兼有1型和2型糖尿病特征的成年发病型糖尿病[6]，可能存在胰岛细胞功能异常、外周胰岛素抵抗，或二者兼有。因此，发生在肾移植术后早期或大剂量激素冲击治疗期的PTDM，激素以及免疫抑制药物用量较大，血糖高，多数学者采用胰岛素方案治疗[7]，血糖正常后逐渐应用口服降糖药物代替胰岛素。

    胰岛素治疗目前主要有胰岛素泵与多次皮下注射二种方式。胰岛素泵是模拟生理状态下胰岛素的分泌模式，24h持续向患者体内输入基础量胰岛素，在进餐前按需输入负荷量胰岛素，用以控制餐后高血糖，避免血糖的大幅波动，保持全天血糖的良好控制，减少心、脑血管的并发症以及感染的危险性。而多次皮下注射时胰岛素吸收率变动大，为每天注射量的10%-52%，胰岛素用量增大，由于血糖波动大，极易引起低血糖发生，进而导致血糖控制时间延长。

    本研究比较CSⅡ和MSⅡ治疗肾移植术后早期糖尿病疗效，结果表明，二组均能很好地控制空腹血糖值，但对于餐后血糖的控制，CSⅡ组明显优于MSⅡ组；CSⅡ组能在最短的时间内控制血糖，这能有效防止高血糖症引起的感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症，CSⅡ组院内感染发生率明显降低；CSⅡ组均匀注射胰岛素，进餐后追加胰岛素，胰岛素吸收稳定，低血糖发生率低，胰岛素用量明显减少。因此，肾移植术后早期糖尿病应用CSII治疗，安全、有效、并发症少，是治疗的最佳选择。

【参考文献】

 [1]Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, et al. Posttransplant diabetes mellitus: increasing incidence in renal allograft recipients transplanted in recent years [J]. Kidney Int, 2001, 59(2):732737.

[2]Numakura K, Satoh S, Tsuchiya N, et al. Clinical and genetic risk factor for posttransplant diabetes mellitus in adult renal transplant recipients treated with tacrolimus [J]. Transplantation, 2005, 80(10):14191424.

[3]Toyonaga T, Kondo T, Miyamura N, et al. Sudden onset of diabetes with ketoacidosis in a patient treated with FK506/ tacrolimus [J]. Diabetes Res Clin Pract, 2002, 56(1):1318.

[4]Mora PF. Posttransplantation diabetes mellitus [J]. Med Sci, 2005, 329(2):8694.

[5]Schnitzler MA, Hardinger KL, Brennan DC. Development of diabetes mellitus after renal transplantation and tacrolimus dose adjustment [J]. Transplantation, 2004, 78(supple 1):287.

[6]Yoshita EM, Buczkowski AK, Sirrs SM, et al. Posttransplant diabetic ketoacidosisa possible consequence of immunosuppression with calcineurin inhibiting agents: a case series [J]. Transp Int, 2000, 13(1):6972.

[7]刘洪涛，彭龙开,谢续标，等. 肾移植术后糖尿病的治疗 [J]. 临床医学研究, 2006, 23(9):13911392.