肾移植术后动脉吻合口狭窄二次断血灌注再植成功1例
发表时间：2009-07-02 浏览次数：750次
作者：唐增杰
【关键词】 肾移
移植肾动脉狭窄临床较多见，但在肾移植术后7天行二次断血灌注再植成功报道甚少，笔者处理1例，效果较好，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，40岁，哈萨克族，农民。因“乏力、纳差、肾功异常7个月，血液透析3个月”于2004年1月14日入院。诊断：(1)慢性肾功能不全(尿毒症期)；(2)慢性肾炎。入科后查血型“O”型，Rh阴性。肝炎八项、术前凝血、肝功、空腹血糖、血脂均正常，Hb 95g/L。入院后予血液透析2次/周、促红等治疗。于2004年3月24日在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。供肾为青年男性尸肾(左肾)，约120mm×65mm×50mm，无血管畸形，动、静脉各1支，动脉直径约5mm，静脉出口直径约15mm，肾内型肾盂，无输尿管畸形，血型“O”型，热缺血约6min，冷缺血约7h；与受体淋巴毒试验为阴性。将供肾动脉与受体髂内动脉行端端吻合，供肾静脉与受体髂外静脉行端侧吻合，受体髂内动脉直径约6mm。开放动、静脉后，移植肾迅速恢复血供，张力、色泽良好，1min后即有尿排出。将患者膀胱与供肾输尿管吻合(置双“J”管)，手术历时约2.5h，术后赛斯平220mg口服2次/d、布累迪宁150mg口服1次/d、甲基强地松龙500mg VD 1次/d三联抗排斥方案。2004年3月25日尿量495ml，监测血压在150～135/110～85mmHg，心率88次/min。血钾7.55mmol/L。肾功：BUN 37.5mmol/L，Cr 1177μmol/L。当日14∶30在血透室行重碳酸氢盐透析。2004年3月26日尿量410ml，移植肾B超提示：移植肾图像异常；移植肾内血流速度明显减低，加速时间延长，考虑：(1)排异反应?(2)肾动脉狭窄?2004年3月28日复查移植肾B超提示：移植肾图像异常；移植肾动脉扭曲，近吻合口处流速增快，提示肾动脉狭窄。2004年3月30日在DSA室行肾动脉造影检查，后前位和左前斜30°加头10°进行投影照射见移植肾吻合口明显狭窄＞60%，考虑动脉吻合口狭窄为移植肾功能不良的直接原因，故于2004年4月1日行移植肾探查术，术中见移植肾安放位置不当、水肿较明显，张力、色泽尚好，搏动弱，动脉有扭曲合并吻合口明显狭窄，重新调整移植肾位置，血管狭窄不能完全解除，亦无法行开放状况下血管重吻合，故将移植肾快速切除行二次灌注，重新移植。修整供肾动、静脉及受体髂外静脉、髂内动脉，在原术区端端吻合供肾动脉-受体髂内动脉、端侧吻合供肾静脉-受体髂外静脉，开放后见肾动脉搏动好、移植肾色泽红润、张力饱满、搏动有力，但尿量少，术毕仅50ml，安返病房。术后常规抗感染、止血治疗。有移植肾急性排斥，术后用赛斯平、布累迪宁口服抗胸腺球蛋白（ATG）静滴抗排斥。同时间歇血液透析。自2004年4月6日起患者24h尿量逐渐增多，血BUN、Cr下降。2004年4月8日停用ATG，改为用赛斯平、布累迪宁、强的松口服抗排斥，2004年5月8日患者24h尿量3000ml，血BUN、Cr正常，复查移植肾B超血流通畅、肾血流好。2004年5月14日出院。随访14个月患者情况良好。
2 讨论
移植肾动脉吻合口狭窄是肾移植手术的常见血管并发症，是影响移植肾功能和预后的主要因素之一。文献报道移植肾动脉吻合口狭窄的发生率为1%～23%，平均10%左右［1］。手术后早期发生的移植肾动脉吻合口狭窄主要与吻合技术有关，考虑到吻合口愈合情况，介入治疗则难以进行，故解除狭窄的唯一有效手段是二次手术重新吻合。本例患者动脉吻合口狭窄明显＞60%，开放状态下重吻合难以保证，故采取快速切取，二次灌注重吻合，纠正了动脉吻合口的狭窄。经过术后一系列综合治疗，移植肾功能得以恢复。对于肾移植术后1周的移植肾动脉吻合口狭窄采取二次灌注再移植并取得成功，文献鲜有报道。笔者认为提高血管吻合技术、合理安放移植肾的位置是减少此类并发症的确切手段。
【参考文献】
1 Fervenza FC,Lafayette RA,Alfrey EJ,et al.Renal artery stenosis in kidney transplant.Am J Kidney Dis,1998,31:142-148.
作者单位： 830011 新疆乌鲁木齐，解放军第474医院肾移植中心
