经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石62例
发表时间：2009-12-11 浏览次数：623次
作者：邵继春，曾治军，聂 明，程琳琳 作者单位：核工业416医院泌尿外科，四川成都 610051
【摘要】 目的 探讨经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效及并发症。方法 回顾总结我院2006年8月-2007年2月应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石62例的临床资料。结果 本组一次碎石成功60例，失败2例；手术时间为30-160 min(平均58.25 min)，住院时间4-8 d(平均5.5 d)；术后9例出现肉眼血尿，4例出现轻度发热，经对症处理后症状消失：术后随访3周结石排净率为93.55%(57/62)，随访8周结石排净率为100%。结论 经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全可靠，具有疗效肯定、损伤小、住院时间短等优点。
【关键词】 钬激光：碎石术；输尿管结石
应用钬激光腔内碎石是近年发展起来的一项新技术，因具有较体外碎石及气压弹道碎石术更安全、有效的优势，已得到临床广泛应用。我院自2006年8月至2007年2月应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石62例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者62例，男37例，女25例。年龄17-78岁，平均39.4岁。左侧28例，右侧25例， 双侧输尿管结石9例。下段结石38例，中段结石16例，上段结石8例。结石大小为0.5 cm×0.9 cm-1.2 cm×3.2 cm，伴轻中度肾积水40例，重度肾积水22例。其中10例患者曾行体外冲击波碎石(extracorproeal shock wazve lithotripsy, ESWL)治疗，5例曾口服中药汤剂排石。合并高血压5例，合并糖尿病4例。9例双侧输尿管结石患者均合并梗阻性肾功能衰竭。
1.2 治疗方法 采用持续硬膜外麻醉，取截石位，患侧下垂外展，高度低于健侧。采用WOLF公司Fr8.0-9.8输尿管硬镜及合肥科瑞达公司HLM-30医用钬激光设备。在成像系统直视及生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，将导丝置入输尿管开口，沿导丝用“反挑法”进入输尿管口。进镜后关闭灌注，尽量在无压力情况下向上继续进镜，到达结石停留部位后，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤直抵结石，调整功率为0.8-1.2 J、脉冲为6-10 Hz。根据结石情况，采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石，将结石粉碎成粉末状及沙粒状，大部分随冲洗液排出。碎石过程中尽量降低冲洗液流量以使视野清晰为宜。将结石粉碎后，再用取石钳将较大的结石碎片取出。如结石嵌顿处有明显肉芽形成，碎石结束后行肉芽烧灼。常规留置双J管，术毕留置双腔气囊导尿管。术后留置尿管1 d，静滴抗生素2-5 d。4-6周后膀胱镜下拔出双J管。
2 结 果
本组62例患者均顺利完成手术。其中4例术中结石回冲入肾盂，包括3例上段结石与1例中段结石，2例跟踪入肾盂碎石成功；2例失败，其中1例留置双J管后行ESWL，1例行经皮肾穿刺钬激光碎石成功。1例碎石结束后反复取石过程中发生输尿管穿孔，留置双J管并立即中止手术。手术时间为30-160 min(平均58.25 min)，住院时间5-8 d(平均5.5 d)。9例合并梗阻性肾功能衰竭患者，6例于术后1周肾功能恢复正常，3例于术后1月恢复正常。术后9例患者出现肉眼血尿，4例患者出现轻度发热，经对症处理后症状消失。术后随访8周，3周结石排净为93.55%(57/62)，8周结石排净率为100%。
3 讨 论
输尿管镜技术是腔内泌尿外科的常用手段，利用输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石(尤其是中下段结石)是目前较理想的一种治疗方法。由于具有创伤小、碎石成功率高、结石排净率高、住院时间短等特点，较开放手术具有明显优势。目前常用的腔内碎石技术有气压弹道和钬激光，而钬激光较气压弹道碎石更为安全、有效［1］。
钬激光是以钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2 100 nm，其主要机制是水、汽交界面的热效应，还有继发的冲击效应和空腔效应。产生的能量可使光纤末端与结石表面和内部的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。冲洗液吸收了大量的能量，减少了对周围组织的热损伤，同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4 mm，因此碎石时对周围组织损伤小，安全性极高。钬激光碎石过程中结石很少移动，回冲率非常低，效率大为提高，它可以通过腔镜直接碎石。钬激光还可同期处理输尿管息肉、狭窄等并发症［2］。因其对黏膜损伤轻、组织修复迅速且可以多次实施治疗，避免了开放性手术后结石复发而再次治疗困难的弊端，尤适宜于年老体弱患者。碎石应当从边缘开始，适当控制能量与频率，尽量粉碎成<2 mm的程度才开始取石［3］。
从本组病例中我们体会到：①置镜成功并顺利到达结石部位是手术成功的关键。除非部分女性患者输尿管开口较大，可采用“直入法”，其余均先插入导丝并以“上挑法”进镜，掌握输尿管在膀胱壁内段的走行方向，动作轻巧，不可盲目暴力进镜，以免输尿管损伤，继续进镜过程中尽量关闭灌洗液，如视野清晰可拔除导丝，否则可在导丝引导下进镜，但导丝超出镜体不宜太长(0.5-1 cm)，以免将结石上移；②输尿管镜到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，以免碎石过程中结石上移；③碎石前窥视结石情况，如结石较硬，可适当加大钬激光碎石功率；从结石边缘开始，以“虫噬”方式碎石，尽量将其碎成粉末状，避免将结石粉碎成颗粒状，增加取石次数，从而增加了输尿管损伤的机会；④术中如需钳夹取石，应在钬激光将通道打通，且输尿管镜能到达结石梗阻部位以上后进行。这样才能保证肾脏引流通畅，术野清晰，减少反复进镜对输尿管的损伤，如碎石颗粒较多，需多次取石者，可将结石颗粒留置于膀胱内，不一定将结石取出体外，以缩短手术时间；⑤如术中发生输尿管穿孔，应立即留置双J管，并尽快结束手术，术后2周行ESWL治疗残石，可避免开放手术［4］。
我们认为，经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、损伤小，是目前腔道碎石中理想的手段之一。可作为中、下段输尿管结石的常规治疗方法之一。
【参考文献】［1］李学朝，刘迎，杨江根，等. 输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的比较 ［J］. 中南大学学报(医学版), 2005, 30(5):601-602.
［2］任胜强，刘星明，袁鹤胜，等. 输尿管结石ESWL失败改腔内钬激光碎石术的疗效观察 ［J］. 现代泌尿外科杂志, 2004, 9(1):20-21.
［3］徐伟，刘成倍，王祥林. 输尿管镜硬镜结合钬激光治疗输尿管结石(附235例报告) ［J］. 现代泌尿外科杂志, 2007, 12(2):122-123.
［4］王怀亮，周鸿斌，文航，等. 钬激光治疗输尿管结石的并发症与对策 ［J］. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(5):242-243.
