急诊输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石致肾绞痛

作者：杨 勇，陈 祥，涂建民    作者单位：(湖南省常德市第四医院， 湖南 常德 415000)

【摘要】  目的：探讨急诊输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石并发肾绞痛的疗效。方法:对76例因输尿管结石并发肾绞痛患者，采用输尿管镜下钬激光碎石术。结果：2例因结石上移至肾盂，2例因输尿管下段狭窄使输尿管无法到达结石部位手术失败，其余72例均碎石成功，术后当天肾绞痛缓解，碎石成功率为94.7%，术后肾绞痛缓解率为97.4%。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石引起的肾绞痛，是一种安全、有效的方法。

【关键词】  肾绞痛; 输尿管镜碎石术; 钬激光; 输尿管结石

Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy for the UreterStones with Renal Colic in Emergency

　　YANG Yong, CHEN Xiang, TU Jian-min

　　(The Fouth Hospital of Changde, Hunan Changde 415000, China)

　　Abstract： Objective: To evaluate the clinical efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral calculi with renal colic in emergency. Method: A total of 76 cases of ureteral calculi with renal colic were treated by ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Result: Successful lithotripsy was achieved in 72 cases, two cases failed due to movement of calculus to pelvis and another two failed because of ureterostenosis at inferior segment. The successful rate of lithotripsy was 94.7%, The relief rate of renal colic was 97.4%.Conclusion: Ureteroscopic holmium laser lithotripsy is an effective and safe method for the treatment of ureteral calculi with renal colic.

　　Key words: Renal colic; Ureteoscopic lithotripsy; Holmium laser; Ureteral calculi

　　本院2006年1月至2009年3月，应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石引起的肾绞痛76例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料:本组76例，其中男50例，女26例，年龄21～68岁(平均47岁)，均因一侧腰腹部绞痛就诊。76例中25例第一次发作(发作时间超过3h)，51例已多次发作(每次发作时间1～7d)。其中输尿管中下段结石66例，输尿管上段结石10例。76例均有不同程度的恶心、呕吐，体格检查除患侧肾区扣击痛阳性外未见其它明显阳性体征，尿常规示不同程度镜下血尿。B超示结石大小为6～12mm(<6mm者未选择输尿管镜碎石)。

　　1.2 治疗方法：对76例患者均行急诊输尿管镜下钬激光碎石术。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，输尿管镜进入先观察膀胱及双侧输尿管口情况，后在输尿管导管引导下进镜入患侧输尿管，找到结石，然后将钬激光光纤通过输尿管镜操作孔置入，接触结石，激光能量设定在20～25W(1.0～1.5J/10～15Hz)，根据碎石效果随时调节功率大小。缓慢冲水保持视野清晰，直视下将激光光纤前尖端触及结石轻抵住，采用连续脉冲间断发射法粉碎结石。碎石时光纤对准结石中央，先将大块结石碎成小块，再碎成粉末。多枚结石者，自下而上依次碎石。碎石时间一般在1～10min，结石完全粉碎至2mm 以下，不需辅助其它取石工具。碎石后在输尿管内放置双J管(F6～7)，以便于部分碎石在术后自行排出及避免由于输尿管内局部水肿导致的梗阻。术后视病情留置双J管1～10(平均6)周。

　　2 结 果

　　72例手术成功，无术中术后并发症发生。碎石成功率94.7%(72/76)，术后肾绞痛缓解率97.4%(74/76)。术后2～3d B超复查，结石排净率97.2%(70/72)，2周时结石排净率为100%。2例因结石位于输尿管上段，碎石过程中结石上移至肾盂内，留置双J管术后行ESWL结石排净。2例因输尿管下段狭窄输尿管镜无法到达结石部位导致手术失败。

　　3 讨 论

　　肾绞痛是泌尿外科的常见急症，在肾绞痛的病因中以输尿管结石最多见。输尿管结石伴急性肾绞痛者宜积极处理[1]，临床以解痉止痛对症治疗为主。但在临床实践中有些患者因输尿管结石病因未除或输尿管梗阻痉挛明显，药物止痛效果并不明显或有反复发作，此时及时去除病因是解除肾绞痛的根本。我院对76例输尿管结石所致肾绞痛患者急诊行输尿管镜下钬激光碎石术，取得了良好的效果。

　　近年来，输尿管镜钬激光碎石术已广泛应用于临床，大量文献报道是极有价值的技术[2,3]。钬激光是以脉冲形式发射，发射时间极短(0.25ms)，瞬时功率可达10～20kw，可粉碎各种成分和密度的结石，尤其是结合现代小口径输尿管镜技术治疗输尿管结石，具有其它技术无法比拟的优势。钬激光对结石的粉碎率高，对直径大于1cm的结石也能顺利碎石，甚至硬度很高的胱胺酸结石也可粉碎，并可在直视下精细碎石[4]。

　　为提高输尿管镜钬激光碎石的成功率及减少并发症的发生，操作中须注意以下几点：①位于输尿管末端的结石，因输尿管开口高度水肿，难以直接窥见，进镜相对困难，需要耐心寻找，轻柔操作;②进入输尿管后，只要视野清晰，尽量降低灌注水压力，缓慢进镜以免结石上移，术中适当采用患者头高脚低位，利用重力效用避免结石上移，碎石过程中减低水流量，以免水流冲击致使结石移位;③见到结石后，可将其缓缓推向近侧，使用钬激光光纤对准结石中央，钬激光碎石能量控制在1.0～1.5J/10～15Hz以内，降低冲击力[5]，尽量避免碎石时光纤前端接触输尿管粘膜造成输尿管粘膜损伤。视野不清时，切记盲目连续发射脉冲;④击碎结石后，须留置双J管内引流，以免再次出现梗阻。

　　通过对本组资料的分析及文献的回顾，笔者认为，输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石引起的急性肾绞痛有以下优点：①碎石过程在直视下进行，可粉碎任何成分和大小的结石，碎石速度快，粉碎效果好，碎石排石同步进行，结石排净时间快;②术中结石移动小，熟练操作能基本实现“原位碎石”，大大提高碎石成功率;③对于合并输尿管息肉或狭窄可同时进行切除或内切开;④手术时间短，组织损伤小，组织出血、水肿轻，利于术后结石排净，提高治愈率。是一种安全、有效的治疗方法，可作为输尿管结石致急性肾绞痛的首选治疗方法之一。

【参考文献】  　 [1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2005.2.

　　[2] Tipu SA,Malic HA,Mohhayuddin N, et al. Treatment of ureteric calculi—use of Holmium: YAG laser lithotripsy versus pneumatic lithoclast[J].Pak Med Assoc，2007，57(9):440-443.

　　[3] Triantafyllidis A，Kalaitzis C, Giannakopoulos S, et al. Holmium laser lithothripsy of ureteral calculi: our initial experience[J]. Urol Int，2007，79(1):24-27.

　　[4] 盛旭俊，黄云腾，陈建华，等.急诊输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管下段结石急性肾绞痛[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(1)：42-44.

　　[5] Scarpa RM ,DelisaA,Porru D,et al. Holmium: YAG laser ureterolithotripsy[J]. EurUrol,1999,35(3):233-238.