小脑梗死45例临床分析
发表时间：2011-04-08 浏览次数：394次
作者：李砺 作者单位：大连机车医院，辽宁 大连 116021;
【摘要】 目的：探讨小脑梗死的病因、临床表现、影像学改变、诊断及治疗。方法：对我科1999年5月至2007年1月收治的45例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：病因及危险因素为高血压、心脏病、高脂血症及糖尿病。最主要临床表现为眩晕及小脑性共济失调。头部CT 48 h内阳性率为35.6%,头部MRI阳性率为100%。内科保守治疗的治愈率为40.0%,病死率为11.1%,脑疝为主要死因。结论：患者持续出现眩晕、共济失调要注意小脑梗死的可能,头部MRI确诊小脑梗死优于头部CT, 一般采用内科保守治疗,注意防治脑疝。
【关键词】 小脑梗死 临床分析 脑疝
Clinical Analysis of 45 Patients with Cerebellar Infarction
LI Li，DONG Linlin
1.Dalian Jiche Hospital,Dalian,Liaoning 116021,China;
2.The Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian,Liaoning 116001,China
Abstract：Objective To investigate the etiology,clinical manifestations,the changes of CT/MRI,diagnosis and treatment of cerebellar infarction.Methods The data of 45 patients with cerebellar infarction admitted in our department during 1999～2007 were retrospectively analyzed. Results The main etiology and typical clinical manifestation were vertigo and cerebellar ataxia.The positive rate of CI’s CT examination was 35.6%.It’s positive rate of MRI was 100%.The cure rate was 40.0% and death rate was 11.1% in the patients who received conservative treatment. The cerebral hernia was the main death reason.Conclusion If the patients occur vertigo and ataxia continuously cerebellar infarction should be paid attention to.MRI is superior to CT in the diagnosis of cerebellar infarction. Generally,the patients were treated by medical method.It should be paid attention to the prevention and treatment of cerebral hernia.
Key words：Cerebellar infarction;Clinical analysis;Cerebral hernia
小脑位于后颅窝这一较特殊的部位,且供应小脑的3对动脉:小脑上动脉(superior cerebellar arteries, SCA)、小脑前下动脉(anterior inferiorcerebellar arteries,AICA)、小脑后下动脉(posteriorinferior cerebellar arteries,PICA)从椎动脉或基底动脉发出后亦同时供血于脑干,故临床表现复杂多样,给诊断和治疗造成了一定的困难。PICA区的梗死在小脑梗死中最多见,主要由于其行程长,侧支吻合少,故当缺血发生时易形成梗死[1]。为了探讨小脑梗死的病因、临床表现、影像学改变、治疗及预后,我们对1999年5月至2007年1月在我院住院的45例小脑梗死患者的临床资料进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
45例小脑梗死患者中,男34例,女11例;年龄50岁～76岁,平均年龄65.4岁。既往患有高血压30例(66.7%),心脏病19例(42.2%),高脂血症16例(35.6%),糖尿病12例(26.7%),颈椎病13例(28.9%)。吸烟(>10支/d)11例(24.4%),饮酒(>100 g/d)7例(15.6%)。无明显诱因者2例(4.4%)。
1.2 主要症状与体征
急性起病42例,亚急性起病3例。单纯小脑梗死者36例,小脑梗死合并脑干梗死者9例。 40例首发症状为眩晕伴恶心、呕吐, 3例为行走不稳，2例为言语不清。体征有共济失调36例，眼球水平震颤21例,病理征阳性20例,偏身感觉或运动障碍14例,周围性面瘫8例, 头痛7例，意识障碍5例，构音障碍5例, 头痛4例，角膜反射减退3例,听力减退3例。其中1例(合并脑干梗死)有闭锁综合征。
1.3 影像学检查
本组45例均经头部CT或MRI检查确诊。 其中起病24 h内即行头部CT平扫检查者16例(35.6%),均不能确诊为小脑梗死,12例在4 d内复查头部CT确诊,5例经MRI确诊;24 h～48 h首次头部CT扫描18例(40.0%),16例可见小脑低密度,2例经MRI诊断。48 h～72 h首次头部CT检查11例(24.4%),均明显可见小脑低密度灶。本组7例头部CT检查不能明确者行MRI检查，均可见小脑及/脑干长T1、长T2信号,确诊率达100%。经头部CT或MRI检查,小脑半球梗死31例,小脑半球伴脑干梗死9例, 小脑半球伴蚓部梗死3例，小脑扁桃体伴蚓部梗死2例。脑室系统改变包括四脑室、三脑室及侧脑室受压、变形、移位及扩张,而以四脑室受压、变形更为常见。
1.4 治疗方法
本组45例均经内科保守治疗,包括脱水、降纤、抗凝、改善微循环、活化脑细胞,防治并发症及理疗(针灸、按摩)，部分辅以康复训练。
1.5 预后
临床治愈18例(40.0%),好转22例(48.9%),死亡5例(11.1%),均死于脑疝。
2 讨论
2.1 病因和危险因素
龚光云等[2]报道小脑梗死的主要病因为高血压动脉硬化,从而引起原位血栓形成及动动脉栓塞。此外,心脏病、高脂血症、糖尿病、颈椎病及外伤等也为小脑梗死的常见原因。本组患者中高血压所占比例最高(66.7%),心脏病、高脂血症、糖尿病及颈椎病占较高比例分别为42.2%、35.6%、26.7%、28.9%。可见,高血压动脉硬化仍为本组小脑梗死最主要的原因,心脏病、高脂血症、糖尿病及颈椎病也是较重要的原因及危险因素,与文献报道的相符[3～5]。
2.2 临床表现
2.2.1 眩晕
是小脑梗死最常见的症状,可为本病的首发或先兆症状,本组患者40例(88.9%)伴有眩晕。小脑梗死引起眩晕的原因是前庭小脑通路、前庭神经核及其传导通路或脑干本身缺血，而且前庭神经核是脑干中最大的神经核,位置表浅容易受压,对缺氧敏感而易出现症状,导致小脑梗死眩晕症状常见而明显。
2.2.2 共济失调
本组中小脑性共济失调共36例，占80.0%。小脑性共济失调是小脑梗死的特征性体征,对小脑梗死有定位诊断意义。本组伴有脑干梗死的9例中除2例起病即有意识障碍外,其余7例就诊时均有共济失调。因脑干与小脑有密切的联系,故两者均受累时,共济失调几乎达100%。文献报道几乎SCA、AICA供血区梗死均有共济失调,而PICA区引起共济失调只占50%左右,该组有9例未出现小脑性共济失调,梗死以小脑后下部皮质为主,可能即为该动脉闭塞。
2.2.3 眼球震颤
本组中出现眼震21例占46.7%,水平眼震最常见,为17例,旋转眼震2例,水平旋转眼震2例。在有眼震的患者中5例脑干内可找到病灶,10例可见脑室系统改变。故推测小脑梗死发生眼球震颤机制主要是由于脑干本身病变或继发脑干损害,影响到前庭系统及其中枢径路所引起,且旋转眼震与脑干关系更为密切。
2.2.4 脑干症状
本组中有脑干症状22例占48.9%,与文献报道的50%基本相符[5]。所有有脑干症状的患者中,脑干有明确病灶的9例,13例有四脑室形态的改变,故推测小脑梗死出现脑干症状为脑干直接受到影响所致。本组5例意识障碍者中有脑干梗死灶2例,其余3例无脑干梗死灶但均有脑室系统改变(包括三、四脑室和侧脑室)。故考虑小脑梗死出现意识障碍的原因是由于脑干受压,累及脑干网状上升激活系统或脑干梗死本身累及网状上升激活系统所致。而小脑梗死出现肢体瘫和长束征(本组肢体瘫11例占24.4%)与锥体束受累有关[5]。本组有8例周围性面瘫,考虑为AICA闭塞引起,如伴发耳聋耳鸣(本组3例)则被认为是AICA闭塞的特征性表现[7]。有关AICA区梗死目前屡见报道,其临床表现可有眩晕、病变同侧共济失调、耳聋耳鸣、周围性面瘫、面部痛觉减退、Horner征、向病灶侧凝视麻痹、对侧肢体痛温觉下降,但典型病例不多,主要依靠影像学诊断。而有症状的PICA区梗死主要表现有3个主要方面:易被误诊为迷路炎的单纯眩晕[8];眩晕伴有行走时向同侧偏斜、辩距不良或不稳;Wallenberg综合征。故此,对于出现脑干症状的患者不能轻易诊断为脑干病变,应及时明确病变部位,以免延误小脑梗死的治疗。
2.2.5 头痛
本组患者出现头痛7例，占15.6%,多表现为枕部持续性疼痛,疼痛程度不一。检查发现多数有脑室系统改变,但亦有少数无脑室系统改变。考虑小脑梗死伴发头痛主要与高颅压、脑积水(影像学改变)有关。
2.3 影像学检查
头部CT是小脑梗死的重要检查手段[9]。由于有时CT对后颅窝影像显示不清,对有小脑损害的症状又具有小脑梗死危险因素者出现四脑室受压变形和(或)三脑室扩大者应怀疑小脑梗死[10]。本组18例(37.5%)可见小脑低密度灶。24 h内确诊病例不多,仅2例根据脑室改变做出临床诊断后经MRI证实。24 h～72 h小脑病灶检出率较高,这与其他部位脑梗死的影像学表现相符。本组MRI确诊率达100%。故对临床怀疑小脑梗死而CT不能确诊的病例应做MRI检查。
2.4 鉴别诊断
小脑梗死的临床表现复杂多样, 与小脑的解剖学特点有关。尤其对于单纯眩晕、有明显脑干症状、头痛以及意识障碍者,很容易误诊。但如能做到详细的病史询问、细致的体格检查及影像学检查,诊断小脑梗死并不十分困难。绝大多数患者查体均有阳性体征，对于无阳性体征、头晕持续不缓解者,影像学复查也十分重要。
2.5 治疗及预后
本组45例均予内科治疗,临床治愈18例,无明显后遗症;好转22例,其中13例遗留不同程度功能障碍,9例遗留严重功能障碍生活不能自理。内科治疗中脱水尤为重要,对于较大面积小脑梗死及脑干受压明显者可采用脱水剂联合应用,理疗对于促进功能恢复、减少后遗症有一定功效。坚持康复训练可促进功能障碍改善，提高患者的生活质量。本组死亡5例,病死率11.1%,均死于脑疝。小脑梗死面积越大,合并脑干症状越多,脑室系统受累越严重,预后越差。
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