精素内静脉高位结扎术穿线法保留睾丸动脉的疗效研究

作者：张锡超，张力，祁德安，史怿 【关键词】  精索静脉曲张　　摘要 :目的  探讨精索静脉曲张术中保留睾丸动脉的方法。 方法  对120例精索静脉曲张患者术中施行穿线法保留睾丸动脉的精索内静脉高位结扎术。 结果  本组所有病例术中均完好有效地保留了睾丸动脉，术后随访睾丸无萎缩，曲张静脉无复发，不育患者精液质量得到改善，其中30例不育患者已有21例恢复生育。 结论  本法简单易行，效果确切。　　关键词 :精索静脉曲张;睾丸动脉;穿线法　　精索静脉曲张症大多需手术治疗，手术方法很多，其中如何在术中保留睾丸动脉尤为重要。我院于1996年10月-2004年8月间采用穿线法保留睾丸动脉的精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张120例，睾丸动脉全部保留，静脉分支无漏扎，疗效确切，报告如下。     　　1 对象和方法     　　1.1 临床资料  本组120例，年龄12～36岁，平均24岁。单侧（均为左侧）114例，双侧6例;轻度曲张16例，中度曲张84例，重度曲张20例。病程2～10年。精液检查质量异常42例;轻度睾丸萎缩10例，明显萎缩3例。     　　1.2 手术方法  均采用硬膜外麻醉，经髂窝途径行精索内静脉高位结扎术，切口相当于内环口斜向外上方长约5.0cm（平行于腹股沟韧带），切开皮肤、皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，钝性分离并牵开腹内斜肌与腹横肌，于腹膜外找到精索，并牵拉睾丸确认，小心打开精索内筋膜，显露精索血管，应避免对其刺激，以防睾丸动、静脉痉挛，以至难以识别睾丸动脉。睾丸动脉粗细约1.0mm，充盈饱满，色鲜红，可见搏动，常与细小静脉丛伴行，曲张静脉约有2～5条。一旦确认为睾丸动脉后，可用持针器夹持小圆针尾部于睾丸动脉旁稍作钝性分离，扩大动静脉间间距，再以小圆针穿1号丝线紧贴睾丸动脉深面穿出，切勿穿破睾丸动脉及伴行的静脉丛，将两线尾端轻轻提起后来回抽拉数次，以防睾丸动脉被丝线绞缠。此时睾丸动脉即位于该穿线内得到保护。再将该处睾丸动脉旁的曲张静脉主干予以单独分离约2.0cm，切除其间1.0cm，近端用丝线结扎，远端用血管钳夹住血管壁，挤压阴囊，将远端精索静脉内血液排空，然后结扎。再将穿线保护的睾丸动脉旁并行的其他静脉丛分离后提起，将两线尾反向打结，此时睾丸动脉保留在穿线外得到保护。检查精索内静脉已全部结扎，穿线处睾丸动脉搏动良好。然后将切断的曲张静脉主干两断端再重叠捆扎一起并悬吊缝合在腹内斜肌与腹横肌上，防止精索下坠。按层缝合切口。     　　2 结果       　　本组120例术中均完好保留了睾丸动脉，且静脉分支无漏扎，输精管无损伤。术后静脉曲张消失。无睾丸萎缩，无曲张静脉复发，3例术后阴囊轻度水肿。30例不育患者中的21例术后1～3年内恢复生育能力。随访40例精液检查质量较术前均有明显改善。     　　3 讨论       　　精索静脉曲张是常见的男性生殖系统疾病，在男性不育中占21%～42%，比正常人高3倍。手术是治疗精索静脉曲最为有效的方法。治疗精索静脉曲张的手术方法有多种，最常用的方法是经腹股沟管或髂窝高位结扎或加分流术、精索筋膜肌管折叠术及腹腔镜下精索内静脉高位结扎术等［1～4］ 。解剖学提示睾丸的血液是由睾丸动脉、输精管动脉和提睾肌动脉所供应。虽有将精索内静脉与睾丸动脉同时结扎可减少术后复发，也不一定造成睾丸萎缩的报道，但多数作者［5～7］ 均强调术中应保护好睾丸动脉，近几年国外则普遍采用显微外科技术保留睾丸动脉及淋巴管，结扎精索内静脉，以提高手术效果与减少术后复发［8-9］ 。

   　　精索静脉曲张患者患侧睾丸常有不同程度的萎缩，保留睾丸动脉对这些患者以及要求生育的青壮年人群来说肯定是有益无害的。临床手术中损伤睾 丸动脉多数是因睾丸动脉的识别困难或操作粗暴误伤所致。为了能在精索内静脉高位结扎术中减少睾丸动脉的损伤，探索一种简单实用的新方法，我们在总结经验教训的基础上，对120例精索内静脉高位结扎术中，施行以穿线法将睾丸动脉分离与保护，取得满意效果。本法实用简单，勿需特殊设备条件，效果可靠。实施本法的要点是:①术中要有良好的照明、满意的暴露。②手术操作要小心细致。证实为精索后，一定要完全打开精索内筋膜，暴露精索血管，应尽量避免刺激睾丸动、静脉，以防血管痉挛，难以辨认动脉搏动，若血管痉挛严重可在血管表面滴2%的利多卡因或热敷，以解除血管痉挛。③睾丸动脉一般与细小的静脉丛伴行，其周围应以小圆针尾作钝性分离，增加间隙，然后将保护线穿过。④睾丸动脉分离出来后，不需分离过长即可用睾丸动脉保护线反向将其周围的其他组织全部结扎（输精管除外），可减少术后复发，并可缩短手术时间。

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