骨盆骨折尿道损伤后阴茎勃起功能障碍治疗（附33例报告）

作者：冯建华 邓春华 邝世航 区向阳 【关键词】  阴茎勃起功能障碍,　　【摘要】  目的  万艾可治疗骨盆骨折后尿道损伤后阴茎勃起功能障碍（ED）。方法  骨盆骨折后尿道损伤后ED患者33例IIEF-5评分、夜间阴茎胀大试验、罂粟碱试验简易筛选。结果  心理性ED为主的5例显效，1例有效。器质性ED为主的27例中，4例（14.8％）显效；10例（37.0％）有效；13例（48.1％）无效,其中4例神经源性ED均无效，6例复合性ED3例无效。结论  万艾可口服心理辅导对心理性ED显效,对血管性ED部分有效,对神经源性ED和复合性ED基本无效。　　【关键词】  阴茎勃起功能障碍  骨盆骨折  后尿道损伤　　后尿道损伤是泌尿外科常见的创伤性疾病，常继发于骨盆骨折，其主要并发症有尿道狭窄与阳痿。骨盆骨折后尿道损伤的患者阴茎勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）的发生率54％~62％［1］。我院男性专科门诊自1992年6月～2004年4月共诊治33例，报道如下。　　1  临床资料和方法　　1.1  一般情况  1992年6月～2004年4月间，我院住院诊治的骨盆骨折后尿道损伤后ED患者33例，年龄23～40岁，平均31岁。随访6~39个月,平均13个月。致伤原因：车祸13例，挤压伤15例，坠落伤5例，合并其他脏器损伤14例包括肝破裂5例，脑外伤3例，四肢骨折、胸外伤等4例。骨盆骨折的类型：耻骨双骨折伴坐骨骨折23例，单侧耻骨骨折或伴坐骨骨折10例。尿道损伤类型：部分断裂6例，完全断裂27例。治疗方式：膀胱造瘘,3月后行Ⅱ期后尿道吻合术12例;尿道会师术7例;Ⅰ期尿道吻合术14例。所有患者损伤前阴茎勃起功能正常，损伤后或手术后出现ED。　　1.2  治疗和检查方法  所有ED的患者进行心理辅导，同时给予万艾可治疗。性交前1小时口服50mg万艾可（大连辉瑞制药有限公司），每周3次，连续2周。记录治疗前后IIEF-5（勃起功能国际问卷）评分，夜间阴茎胀大试验（Nocturnal Penile Tumescence，NPT）和罂粟碱试验结果。　　夜间阴茎胀大试验采用夜间阴茎勃起监测仪（NEVA，由高通国际贸易公司提供）对患者夜间阴茎勃起情况进行3次监测。判断标准：将勃起持续时间超过15分钟算为1次勃起事件，每次勃起事件中阴茎血容量增加超过基线水平200％为正常。若勃起时阴茎血流波峰低平，血容量增加少于基线水平200％诊断为动脉供血不足；若勃时阴茎血流波上升到波峰后迅速陡形下降，阴茎长度和横截面面积变化持续时间短于正常诊断为阴茎静脉漏。　　罂粟碱试验：阴茎注射30mg罂粟碱后，即用夜间阴茎勃起监测仪动态观察注射前后阴茎长度、横截面和血容量变化情况，同时测定勃起角（站立位阴茎与大腿的夹角）。勃起角>90°，收缩盆底肌肉有阴茎运动者，说明无血管病变；60°以下提示血管性勃起功能障碍；60~90°为可疑血管病变。　　2  结果　　心理性ED为主6例。器质性ED为主27例，其中阴茎动脉供血不足15例，阴茎静脉漏2例，神经源性4例，复合性6例。    IIEF-5评分：损伤前22~25分，平均24.4分；损伤后或手术后0~12分，平均8.9分。两者有统计学差异。治疗前后采用IIEF-5问卷进行勃起功能评估，评分>21分为显效；评分比治疗前升高>10分且达15~21分为有效；评分无改变或仍<15分者为无效。心理性ED为主的5例显效，1例有效。器质性ED为主的27例中，4例（14.8％）显效；10例（37.0％）有效；13例（48.1％）无效,其中4例神经源性ED均无效，6例复合性ED3例无效。

　　不良反应：头痛3例，面部潮红1例。无明显全身不良反应，所有患者均能耐受，无需停药。

　　3  讨论

　　骨盆骨折合后并尿道断裂的病人发生ED的发生率各组差异较大,这与各组患者损伤的严重程度、治疗方式以及患者年龄差异有关,双侧耻骨坐骨支骨折的病人ED的发生率为86％，而单侧骨折的病人ED发生率仅2.6％［2］；年龄高的患者ED的发生率明显高于年轻的患者［3］。ED的发生还与尿道断裂、移位、缺损的长度有关，骨盆骨折后阳痿的发生率为2.6%～50%，但如果合并后尿道断裂，其发生率可提高到3.2%~54%［4］。Ⅰ期吻合 采取截石位，对骨盆骨折有加重损伤的可能，且术野深，操作时间长，出血多，危重患者难以耐受［5］。

　神经源性ED原因:1)阴茎勃起神经位于前列腺尖部的后外侧的血管神经内，骨盆骨折易损伤这些结构及自主神经可引起阳痿［6］。2)行尿道Ⅱ期瘢痕切除吻合术时，在切除尿生殖膈时可能损伤阴部内血管及阴茎海绵体勃起神经。3)单纯膀胱造瘘二期尿道瘢痕切除吻合术未能及时清除尿道周围血肿，形成瘢痕组织或血肿纤维化，压迫后尿道周围的勃起神经和血管导致阳痿。

　　血管性ED原因：1）当骨盆骨折发生在坐骨支骨折或蝶形骨折时，损伤阴茎动脉；2）骨盆骨折的剪力作用使前列腺膜部尿道断裂时，损伤阴茎动脉或海绵体动脉，从而导致动脉性ED，这是骨盆骨折合并尿道断裂的病人发生ED最常见的原因，大约占70％［7］；3）骨盆骨折会阴钝性伤后，外力对阴茎海绵体直接挤压和骨骼、肌肉对海绵体旋转、剪切是引起海绵体静脉关闭功能不全的重要因素，从而导致静脉性ED。

　　后尿道损伤患者通常合并有骨盆骨折和其他的器官如直肠损伤、膀胱损伤等，对性功能可能受损的心理暗示，长久的勃起功能减低，害怕性交失败心理压力，导致患者出现心理性ED且得不到及时的有效治疗。

　　骨盆骨折尿道损伤后ED的病因较多，有时可多种因素同时存在。有关ED的检查项目较多，没有统一的标准。通常对患者进行了很多检查亦不能完全确定其原因，还增加了病人的经济负担。并且部分检查存在其局限性，如：阴茎海绵体造影和选择性阴茎动脉造影均为有创性检查；与ED有关的神经系统检查较复杂，所需的仪器较多，况且目前对绝大多数的神经源性ED并无有效的治疗措施。我们建议一般情况下不进行有关神经方面检查，简化检查，直接进行万艾可实验性治疗或通过IIEF－5评分、夜间阴茎胀大试验、罂粟碱试验简易筛选。

　　NPT试验是临床上用于区分心理性ED和器质性ED的常用方法之一。既往测量NPT的方法为纸带试验或邮票试验，但精确性差，并且不能进行定量分析。夜间阴茎勃起监测仪是一种可以在夜间连续监测阴茎勃起次数、持续时间、长度、粗细和血容量变化的NPT检查方法，可将其夜间记录的数据输入计算机回放分析，大大提高了NPT的精确性和在临床中的应用，并且该系统还可通过分析勃起时阴茎血流波曲线，间接提示患者动脉和静脉的功能情况，当一般治疗效果欠佳时，可为进一步的诊断和治疗提供线索,在罂粟碱试验中用夜间阴茎勃起监测仪动态观察注射前后阴茎长度、横截面和血容量变化情况。本组33例患者心理性ED为主6例;器质性ED为主27例，其中阴茎动脉供血不足15例,阴茎静脉漏2例；神经源性4例；复合性6例。

　　随着万艾可的出现，ED的治疗已经发生了革命性的变化。万艾可又名枸橼酸西地那非，是一种高选择性5－磷酸二酯酶（PDE－5）抑制剂，通过抑制此酶而使一氧化氮刺激产生的环磷酸鸟苷（cGMP）得以维持或升高，后者可使阴茎海绵体及其动脉的平滑肌舒张，增加流入阴茎的血量，进而使阴茎勃起。经世界范围那多个研究中心的临床验证，万艾可治疗ED效果好，不良反应少，是当前治疗各种非器质性和器质性ED的首选药。Jarow等［8］发现西地那非对心理性ED疗效高达95%;在器质性ED中,对动脉供血不足的疗效最好,74%~83%有效。

　　本组33例患者心理性ED为主的5例显效，1例有效。器质性ED为主的27例中，4例（14.8％）显效；10例（37.0％）有效；13例（48.1％）无效，其中4例神经源性ED均无效，6例复合性ED3例无效。这表明万艾可对心理性ED显效,对神经源性ED和复合性ED基本无效。我们认为对大部分中国人来说万艾可费用仍较高，通过IIEF－5评分、夜间阴茎胀大试验、罂粟碱试验进行简单的分类，分别进行心理辅导治疗和/或小剂量万艾可治疗治疗，既可使心理性ED的患者得到针对性的治疗，提高疗效，又可节省检查和治疗费用。对动脉性ED或静脉性ED万艾可治疗无效果者，再采取相应的疗手段进行治疗，考虑进行进一步的试验检查，明确其具体病因，采取其他治疗措施。

参  考  文  献

　　［1］  Dhabuwala CB,Hamid SK,Katsikas DM,et al.Impotence following delayed repair of prostatomembranous urethral disruption［J］.J Urol,1990,144:677

　　［2］  Mark SD,Keane TE,Webster GD.Impotence following pelvic fracture urethral injury:incidence,aetiology and management［J］.Br J Urol,1995,75:62-64

　　［3］  高维忠,许纯孝,徐英民,等.骨盆骨折并后尿道损伤后阴茎勃起功能障碍的病因学研究［J］.中华泌尿外科杂志,2000,21(6):378

　　［4］  郭遒勉,金锡御.尿道外科［M］.北京:人民卫生出版社,1981:255

　　［5］  Waterhouse K,Laungani G,Patil U.The surgical repair of membranous urethral strictures:experience with 105 consecutive cases［J］.J Urol,1980,123:500-506

　　［6］  Lue TF,Zeineh SJ,Schmidt RA,et al.Nruroanatomy of penile erection:its relevance to iatrogenic impotence［J］.J rol,1984,131:273-280

　　［7］  高维忠,许纯孝,徐英民,等.骨盆骨折并后尿道损伤后阴茎勃起功能障碍的病因学研究［J］.中华泌尿外科杂志,2000,21(60):378-379

　　［8］  Jarow JP,Burnett AL,Geringer AM.Clinical efficacy of sildenafil citrate based on etiology and response to prior treatment［J］.J Urol,1999,162(3)：725

　　(广东省深圳市龙岗中心医院泌尿外科,中山医科大学第一附属医院泌尿外科  518116 )