经尿道前列腺切除术后再入院35例临床分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：636次
作者：姚吉 杨金校 任福锦作者单位：311200 杭州市萧山区第一人民医院 【关键词】 经尿道前列腺电切术 经尿道前列腺电切术（TURP）和经尿道前列腺等离子电切术（PKRP）是目前治疗良性前列腺增生的主要手术方法，术后有部分病人因并发症再次入院治疗。本科1998年6月至2007年6月共收治经尿道前列腺切除术后再入院患者35例，现分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组35例患者，年龄52～88岁，平均68.4岁。TURP术144例，再入院8例，其中继发出血2例，膀胱颈部挛缩2例，尿道狭窄2例，腺体残留1例，尿路感染1例。PKRP术526例，再入院27例，其中继发出血7例，膀胱颈部挛缩5例，尿道狭窄4例，腺体残留3例，尿路感染3例，伴发前列腺癌2例，膀胱逼尿肌功能障碍2例，暂时性尿失禁1例。
1.2 治疗方法 继发出血9例中，1例行开放手术止血，5例行经尿道电凝术，3例行留置三腔气囊导尿管膀胱持续冲洗；膀胱颈部挛缩7例中，2例单纯行尿道扩张，2例行开放手术作颈部瘢痕唇样切除，3例行经尿道电切术；尿道狭窄6例均单纯行尿道扩张；腺体残留4例中，1例再次行TURP术，3例再次行PKRP术；尿路感染4例选用广谱高效抗生素治疗；前列腺癌2例均失去根治机会行睾丸切除术；膀胱逼尿肌功能障碍2例行膀胱造瘘；暂时性尿失禁1例予以缩肛等功能锻炼。
2 结果 8例单纯行尿道扩张患者，经4～12次扩张后，排尿通畅。2例行开放手术作颈部瘢痕唇样切除者随访6个月～2年，均排尿通畅。7例行经尿道电切或等离子切除术者（包括颈部挛缩3例和腺体残留4例），随访3个月～2年，均排尿通畅。继发出血9例经上述治疗后均彻底止血。尿路感染4例经抗感染治疗后治愈。前列腺癌2例中1例行睾丸切除，11个月后因全身多处转移死亡，1例随访3年病情稳定。膀胱逼尿肌功能障碍2例行永久性膀胱造瘘者定期更换造瘘管，未加用辅助药物。暂时性尿失禁1例予以缩肛等功能锻炼1个月后症状消失。
3 讨论
3.1 继发出血 继发出血多发生于术后2～3周，本组出血发生于7～20d。赵晓风等［１］报道TURP术后继发出血发生率为10.3%，PKRP术后继发出血发生率为1.3%，本组TURP术后为1.39%（2/144），PKRP术后为1.33%（7/526）。TURP及PKRP术后出血可能与创面焦痂脱落、切面不光整、腺体残留、颈口过大不易压迫、术后用力排便、前列腺窝感染及膀胱痉挛有关。故术中止血应彻底，切面尽量光整，避免腺体残留，颈口不宜过大，尤其是中叶突入膀胱者，容易造成颈口过大，导尿管气囊不易压迫。术后应避免过早的剧烈运动，加强抗炎，软化大便。
3.2 膀胱颈部挛缩 膀胱颈部挛缩也是前列腺切除术后再入院的主要原因。本组7例膀胱颈部挛缩中，TURP 术后2例，占1.39%（2/144），PKRP术后5例，占0.95%（5/526）。多为术中、术后操作不当所致，作者认为主要有以下几方面原因：⑴前列腺切除不充分，膀胱颈后唇过高，后唇隆起呈堤坝状。⑵前列腺增生伴慢性前列腺炎或作过局部注射治疗患者，术中解剖层次不清，损伤前列腺包膜，引起瘢痕形成。⑶导尿管牵拉时间过长造成膀胱颈口粘膜缺血坏死致颈部瘢痕挛缩。⑷前列腺增生伴尿路感染者，术前未充分控制感染，术后反复炎症引起颈部挛缩。治疗上，应充分切除前列腺6点处组织直至包膜，显露纤维环，避免后唇隆起呈堤坝状。导尿管牵拉时间不要过久，以1～2d为宜。前列腺增生伴尿路感染者，术前应充分控制感染。
3.3 尿道狭窄 本组6例尿道狭窄中，TURP术后2例，占1.39%（2/144），PKRP术后4例，占0.76%（4/526），作者认为可能有以下几方面原因：⑴术中电切或电凝时电流过大，操作时间过长，范围过广。⑵术中电切镜鞘过粗强行插入尿道，损伤尿道外口，术中频繁推拉镜鞘损伤膜部尿道或尿道内润滑不足。⑶导尿管过粗，留置时间过长，可对尿道产生压迫作用，引起尿道粘膜缺血坏死致尿道狭窄。导尿管的材料与狭窄的形成密切相关，乳胶管中含锌有机化合物，对尿道粘膜有毒性作用，易引起尿道狭窄，应用硅胶管可明显减少尿道狭窄的发生率［２］。
3.4 腺体残留 术中可能有以下几方面原因：⑴术者技术不熟练，经验不足，害怕损伤尿道外扩约肌，尖部残留过多。⑵腺体偏大，切除时间长。⑶TURP时担心水中毒发生，匆忙结束手术造成腺体残留。本组腺体残留4例中，1例TURP术前估计为60g，术中患者出现恶心、头晕症状停止手术，仅切除30g，造成腺体残留；1例因害怕损伤尿道外括约肌，尖部残留；另2例前列腺＞75g，术中因患者不能认受手术痛苦而提前结束手术造成腺体残留。故术前选择时避免过大的前列腺，作者认为初学者尽量选择50g以下增生前列腺，并应充分了解前列腺大小及局部解剖，尽可能切除增生腺体。
3.5 尿路感染 本组4例均为术后出现尿频、尿痛、发热入院。作者认为有以下几种原因：⑴术前尿路感染未彻底控制。⑵术中不注意无菌操作。⑶冲洗未按无菌操作及引流更换不及时。⑷术后导尿管留置时间过长及未定时清洁尿道口。对伴有感染者术前应做尿培养，选用敏感抗生素，术后应加强抗感染治疗。
3.6 前列腺癌 TURP和PKRP术均只切除了前列腺增生腺体，而保留的外周带仍可能存在前列腺癌。本组2例因再次血尿或排尿不畅就诊，直肠指诊前列腺区触及结节，血清T-PSA 19.8～93.5ng/ml，f-PSA 2.1～4.3ng/ml，前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，行双侧睾丸切除术。故前列腺切除术后仍有必要定期检查，可发现早期前列腺癌；对晚期伴明显梗阻症状患者，TURP或PKRP联合睾丸切除可改善梗阻症状，提高生活质量。
3.7 膀胱逼尿肌功能障碍 一部分合并脑血管疾病、糖尿病、神经损害等疾病的良性前列腺增生症病人常术前就有膀胱顺应性异常或逼尿肌尿道外括约肌协同失调，此类病人前列腺切除后仍可能会出现排尿困难。本组2例术前均合并糖尿病，术后出现膀胱逼尿肌收缩无力，造成排尿困难。故术前应严格控制手术适应证，有条件者应常规行尿动力学检查，排除梗阻以外的功能异常因素。耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，结合新斯的明或加兰他敏肌注是恢复逼尿肌收缩功能的有效方法［３］。
3.8 暂时性尿失禁 术中损伤部分尿道外括约肌或过度修整前列腺尖部易引起暂时性尿失禁，如完全损伤尿道外括约肌可造成永久性尿失禁。
【参考文献】 1 赵晓风，孙晓飞，吕志红，等. 经尿道前列腺等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗前列腺增生的临床结果比较.中华泌尿外科杂志，2006，27（9）：628～630.
2 赵定平. 前列腺摘除术后尿道狭窄15例分析. 南京医科大学学报(中文版), 1997, 17(2):165～166.
3 周家杰, 李娟, 张先觉,等. 良性前列腺增生症尿动力学检查的意义. 临床泌尿外科杂志, 2001, 16(1):10～12.
