急性胆囊炎合并糖尿病的临床特点及治疗
发表时间：2009-09-26 浏览次数：609次
作者：张亘，张志平 作者单位：抚顺矿务局总医院 普外科，辽宁 抚顺 113008
【关键词】 急性胆囊炎;糖尿病;外科手术;急诊处理
我院于2000年1月至2008年1月间共收治急性胆囊炎合并糖尿病并急诊手术患者42例，同期随机抽取非糖尿病急性胆囊炎急诊手术患者42例作为对照组，观察糖尿病对急诊围手术期的影响、特点及治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 糖尿病组42例，合并结石40例，年龄36.6~90岁，平均56.2岁。诊断根据2003年11月国际糖尿病专家委员会制定标准。本组Ⅰ型糖尿病6例，2型糖尿病36例。对照组平均年龄52.9岁，对照组42例，合并结石32例。两组在性别、年龄、发病时间及合并心、肺、肾等疾病上差异无统计学意义。
1.2 统计学方法 计数资料采用?字2检验，计量资料用(x±s)表示，组间差采用t检验，用SPSS软件处理，P<0.05认为差异有统计学意义。
1.3 手术方法 糖尿病组：胆囊切除术36例，胆囊造口术6例;对照组：胆囊切除术40例，胆囊造口术2例，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。
1.4 临床治疗 本组病例手术前，检测血糖、尿糖、酮体、电解质等。当血糖<20 mmol/L，虽有酮症但无明显酸中毒时，亦可手术，但术前1~2 h即开始静脉持续滴注胰岛素。胰岛素首次剂量按术前空腹血糖浓度而定。术中每2小时测血糖1次，以免酮症酸中毒或低血糖发生。
如有严重酮症酸中毒，任何手术的危险性均极大，手术应暂缓。此时，应积极治疗酮症酸中毒，纠正电解质紊乱。我们的做法是两路静脉点滴，一路用生理盐水500 ml加胰岛素50 IU，滴速100 ml/h;另一路补充生理盐水扩容，使血糖维持在11.2~16.8 mmol/L之间再行手术治疗。
手术力求从简，以缩短手术时间。对于高龄，合并心、脑、肺部疾病患者，若胆囊炎症严重，Calot三角关系不清时，可施行胆囊造瘘手术。术后禁食期间，葡萄糖每日供应在200 g以上。如需较长时间禁食，必须给予足够的热量。
1.5 结果 术后病理类型：糖尿病组急性坏疽性胆囊炎12例，急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆囊炎30例;对照组急性坏疽性胆囊炎4例，急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆囊炎38例，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。
术后经过：糖尿病组术后切口感染9例，对照组2例(P<0.05)。糖尿病组术后肺内感染4例，对照组2例(P>0.05)。糖尿病组术后心律失常6例，对照组4例(P>0.05)。糖尿病组术后水电解质紊乱4例，对照组3例(P>0.05)。两组均无胆道损伤并发症发生。
2 讨论
糖尿病是常见的代谢紊乱疾病，约有50%的糖尿病患者一生中要接受外科手术治疗[1]。文献报道糖尿病患者易患结石性急性胆囊炎的危险比正常人高2~3倍。
本组病例有40例合并结石，糖尿病患者由于自主神经病变，使胆囊收缩功能低下，胆囊排空迟缓，易形成胆囊结石，并发急性胆囊炎的比例亦高。糖尿病患者易发生许多感染性并发症，易导致免疫功能缺陷。
由于急性胆囊炎、麻醉、手术等应激因素可使体内儿茶酚胺，胰高血糖素及类固醇激素等分泌增高，血浆胰岛素相对下降从而有发生酸中毒的可能，易发生难以控制的化脓性感染。糖尿病患者多伴有小血管的改变，周围组织血流减少，有利于厌养菌繁殖，因此结石性急性胆囊炎合并糖尿病患者极易发生感染。
本组糖尿病患者合并急性坏疽性胆囊炎12例，其中6例为胆囊壁完全坏死(3例伴透壁穿孔)，另6例为胆囊壁散在局灶性坏死。糖尿病组胆囊壁坏死发生率明显高于对照组。糖尿病伴有结石性急性胆囊炎患者一旦发病，其病死率明显高于无糖尿病患者，若发生感染，又可促使糖尿病加重，如此相互影响形成恶性循环。
因此，对于结石性急性胆囊炎合并糖尿病患者宜早期手术治疗，以免待病情加重处理时增加手术风险，但对于无症状胆囊炎合并糖尿病患者不必行预防手术治疗[2]。
糖尿病患者细胞和体液免疫功能下降，组织修复能力减弱，致手术切口及创面愈合能力下降，术后易发生手术切口不愈合及继发感染[3]。糖尿病患者术后宜进行心电监护并给予相应的治疗措施，使血糖控制在8~10 mmol/L之间，最大限度地控制心律失常;手术中要有的放矢地进行分离解剖，对于分辨不清者，不要盲目分离，必要时可选择胆囊造口术。
根据我们的经验，对于急性胆囊炎合并糖尿病患者宜早期手术治疗，而糖尿病不应成为手术障碍，加强对糖尿病患者的围手术期管理是治疗成功的关键。
【参考文献】 [1] 黄洁夫. 腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：226.
[2] Guraya SY. Reappraisal of the management of cholelithiasis in diabetes[J]. Saudi Med J，2005，26(11)：1691-1694.
[3] 禚元清，张晓慧，菇东跃. 糖尿病患者腹腔镜胆囊切除手术围手术期的治疗(附200例临床观察)[J]. 吉林大学学报(医学版)，2005，26(2)：128-129.
