经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症108例体会
发表时间：2009-07-02 浏览次数：689次
作者：王永辉作者单位：055550 河北省宁晋县医院外科 【关键词】 前列腺增生症 前列腺增生症（BPH）是泌尿外科最常见的疾病之一，多发生于老年男性，目前手术切除仍是治疗前列腺增生的最有效方法。我院自2005年6月至2007年6月采用经尿道前列腺电切术（TURP）治疗前列腺增生症患者108例，效果满意，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组108例中，年龄51～85岁，平均年龄68岁；病程2～20年，平均病程6年。均有排尿困难、尿频等症状，伴尿潴留者30例，伴肾积水者22例，轻度肾功能损害者15例，有脑梗死病史者10例。肛诊、超声均提示前列腺增生，超声估算前列腺重量为50～120 g，平均55 g。 1.2 方法 (1)术前准备：全部进行术前常规检查，对尿潴留者给予留置导尿管治疗；伴肾功能损害者待肾功能恢复后再手术；合并心、肺、脑血管等疾病者予以相应治疗，待病情稳定及各项指标控制在手术允许的范围内再手术。术前谈话应使患者及家属了解TURP的技术要点，消除紧张心理，取得理解和支持。(2)仪器设备：采用日本产奥林巴斯连续冲洗式电切镜、监视设备、高频电发生器，电切功率180 W，电凝功率80 W。电切灌洗液为5％葡萄糖。(3)手术方法：患者取截石位，采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或腰麻，术中应用多参数监护仪。直视下插入电切镜，先查看膀胱内部情况，注意三角区及双侧输尿管开口的位置，然后退入后尿道查看前列腺各叶增生情况及精阜的位置。耻骨上膀胱穿刺造瘘持续引流，采用“分区电切法”进行电切，先在5：00～7：00处从膀胱颈到精阜切出一条标志沟，切断并电凝前列腺动脉后，反转电切环，在12：00处电切至近包膜，然后沿包膜从11：00～7：00逆时针切除右侧叶，再顺时针从1：00～5：00切除左侧叶，最后修整尖部。10例高危患者只作简单的“通道式”切除。术毕留置膀胱造瘘管及Foley导尿管，气囊注水30 ml，持续牵引12 h，生理盐水持续膀胱冲洗。注意所有切除的远端边界均为精阜，切勿超过精阜，以防损伤尿道外括约肌造成永久性尿失禁。 2 结果 本组患者完整切除增生腺体98例，部分切除10例；手术时间30～60 min，平均50 min；发生术后出血10例，平均出血量约250 ml；经严格保守治疗后出血停止，术后膀胱冲洗1～3 d，冲洗液转清，5～7 d拔除尿管后排尿通畅，伴有尿道狭窄及长期留置尿管者7～14 d拔管，耻骨上膀胱造瘘管于停止膀胱冲洗后即可拔除。本组未发生电切综合征、前列腺包膜或膀胱穿孔、永久性尿失禁等严重并发症。 3 讨论 3.1 电切操作方法 前列腺增生症（BPH）外科治疗方法很多，但TURP被公认为是治疗前列腺增生的“金标准”［1］。笔者采用“分区电切法”进行TURP，先在5：00～7：00位从膀胱颈到精阜切出一条标志沟，在切近包膜时将此处的前列腺动脉电切止血后，转切12：00，接近包膜后向右沿包膜切除右叶，同法切除左叶，最后修整前列腺尖部和膀胱颈后唇。此法在切除两侧叶时可以明显减少出血，提高电切速度。切除组织应依据镜检情况以不阻挡电切镜进出为宜，不强求彻底切除，但要求创面平整流畅，待创面较平整后再向包膜方向深切，避免在一处“深挖”造成穿孔［2，3］。腺体组织中的动脉血管切断后会发生回缩，每切一刀都止血既费时亦无必要，把2～3个电切环作为一个电切单元，切除腺体至或接近包膜时止血，既简单又可靠［4］。膀胱颈部是前列腺与膀胱的交界处，是TURP最易穿孔的部位，此处穿孔易引起大量冲洗液外渗，此处的修整留待手术结束前进行，使膀胱颈口呈“喇叭口”状敞开。前列腺尖部切除应在确切的腺体延续组织上进行，以防损伤尿道外括约肌造成尿失禁，即“宁少勿多”。尖部处理完毕后退镜观察：如精阜部位呈W形，前列腺部尿道呈“圆筒”状且无腺体组织移位凸出形成“活瓣”，表示已达到了切除目的。
3.2 低压灌洗的问题 许多作者强调，为防止电切综合征(TURS)的发生，手术时间应严格掌握在60 min以内［5］，而Hubert等［6］认为冲洗液的吸收与膀胱压有关，与电切时间及组织切除量多少无关。本组病例均作耻骨上膀胱穿刺造瘘持续引流，这对于初学者十分有利，不但可以防止膀胱高压，而且术野清晰，缩短了手术时间，减少发生TURS的可能性。本组病例手术时间均在60 min以内，无1例出现TURS。 3.3 电切彻底性问题 作为TURP的经典要求，电切前列腺组织必须达到前列腺包膜，以防止术后复发而增加再手术率，然而在开展TURP初期，要做到这一点显然十分困难，若过分强求只会增加损伤包膜、切破静脉窦的机会。笔者认为，在数处见到包膜后即可以其为标志，在其他地方留下薄层的前列腺组织。本组对10例高危BPH患者作简单的“通道式”切除，恢复亦良好。因此笔者认为，电切应该根据患者具体情况而定，不能一味追求电切速度及腺体切除彻底，反而增加手术并发症的风险，这对初学者和电切技术尚未成熟的情况下尤为重要。 综上所述，经TURP作为微创手术，自20世纪40年代发展至今已日趋成熟。实践证明，它具有操作简单、安全，疗效可靠，损伤小，出血少，痛苦小，并发症少，术后恢复快，住院时间短，较开放手术医疗费用低等优点，已基本取代了传统的耻骨上前列腺摘除术的治疗方法，成为世界泌尿外科医师公认的治疗前列腺增生的“金标准”。因此，经TURP在各级医院开展具有广阔的前景，对卫生事业的发展有很大的促进作用。【参考文献】 1 尹杰,何国伟, 陈向新,等. 经尿道前列腺电切术疗效影响因素再认识（附600例报告）.中华泌尿外科杂志,2004,25：810812. 2 曾力, 姬西宁,叶自光,等. 经尿道前列腺电切综合征5例分析. 中华医学研究杂志,2002,2:254255. 3 秦晓涛,卢一平.经尿道前列腺电切综合征.中华泌尿外科杂志,2000,21:6062. 4 付杰新，李建安，陈伯川.经尿道前列腺电切术止血方法的体会.中华泌尿外科杂志,1998,19:541543. 5 叶敏,陈建华,孔良,等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治.中华泌尿外科杂志,1997,18:362363. 6 Hubert J,Cormier L, Gerbaud PF,et al. Computer controlled monitoring of bladder pressure in the prevention of TUR syndrome:a randomized study of 53 cases. Br J Urol, 1996,78:228231.
