无大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的动脉溶栓治疗

　　作者：庞猛 王守春 朱辉 杨弋 冯加纯 作者单位：(吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021)

　　【摘要】 目的 研究超早期脑血管造影无大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者动脉溶栓治疗的有效性及安全性。方法 对我院2004年3月至2007年4月住院的无大血管闭塞的急性缺血性脑卒中行动脉溶栓治疗患者进行分析。分析溶栓治疗前美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分，随访溶栓后24 h的NIHSS评分及3个月时mRS评分。结果 77.3%(17/22)的患者术后复查头CT/MRI可见新发责任梗死灶，动脉溶栓治疗后24 h NIHSS评分显著改善者11例(50%)，3个月随访mRS 0～Ⅱ者15例(68.2%)临床结局良好。结论 超早期血管造影无大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者动脉溶栓术后疗效较好，相对安全。

　　【关键词】 脑梗死;动脉溶栓;穿动脉

　　急性缺血性卒中的超早期动脉溶栓治疗是一种很有效的治疗方法，但有小部分病症严重的卒中患者却未能在血管造影中发现相应的闭塞动脉。是否对无大血管闭塞的患者进行动脉溶栓治疗一直存有争议。多数学者认为溶栓治疗的最佳适应证为大血管闭塞且伴有缺血半暗带〔1〕。对于不存在大血管闭塞的患者，溶栓治疗能否成为有效安全的治疗手段仍是争论的焦点。本研究通过对我院行动脉溶栓且无大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者资料进行总结，分析缺血性脑卒中超早期无大血管闭塞患者动脉溶栓治疗的有效性及安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年3月至2007年4月，在我科住院的急性缺血性脑卒中且未发现大血管闭塞的患者22例，男性17例，女性5例，平均(56.6±14.9)岁。均存在动脉溶栓适应证，无溶栓禁忌证。22例患者经全脑血管造影未发现相关颅内大动脉明显异常。其中13例表现为大脑中动脉深穿支闭塞症状，均有明显瘫痪，肌力3级以下，失语5例，感觉障碍4例，病理反射8例;另9例为基底动脉深穿支闭塞症状，肌力3级以下3例，6例伴有意识障碍，构音障碍5例，偏瘫3例，感觉障碍1例，双侧病理反射6例，单侧病理反射3例。所有入选患者均在超早期完成CT/MRI检查，并完成美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS评分)。所有患者均在动脉溶栓后(24±3) h随访NIHSS评分，发病后(90±7)d随访改良Rankin量表mRS评分。

　　1.2 溶栓操作过程 以Seldinger穿刺法，经股动脉置入动脉鞘。使用5F导管行诊断性全脑血管造影，明确有无症状相关的血管责任病变。若没有发现脑血管责任病变时，根据临床症状推断颅内血管可能病变部位，在颈内动脉或椎动脉内直接经5F导管给予溶栓治疗。溶栓剂给予采取间断方式。尿激酶首剂5～10万U溶于0.9%盐水20 ml,推注15 min入闭塞区域。根据情况可重复注药，直到患者症状体征明显缓解，或达到最大量120万U左右，或溶栓时间超过2 h，溶栓停止。溶栓中观察患者症状体征变化，适时监测血压、心率;溶栓结束后常规急检头部CT，监护病房观察至少24 h。

　　1.3 评价方法 神经学评价:用NIHSS评价神经功能改善，显著改善定义为发病后 24 h(±3 h) 时NIHSS改善至0～1分或较前改善≥4分。临床结果评价:溶栓后90 d评价独立生活能力,根据mRS分为:0无症状;Ⅰ除症状外无明显残疾，能承担所有日常工作;Ⅱ轻度残疾:不能承担先前的活动,但日常生活能自理;Ⅲ中度残疾:需要一些帮助,但无辅助能行走;Ⅳ中重度残疾:无辅助不能行走,日常生活不能自理;Ⅴ重度残疾:卧床,尿便失禁,需持续照顾;Ⅵ死亡。本研究定义mRS 0～Ⅱ为好结果，mRS Ⅲ～Ⅵ为差结果。

　　1.4 统计学分析 计数资料行χ2检验，计量资料行双侧t检验。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 溶栓前NIHSS平均13±5(4～22),溶栓24 h后为8±9(0～23),两者差异有统计学意义(P<0.01)。11例患者溶栓后24 h神经学检查均有改善，无变化9例，2例加重。溶栓后30 d用mRS评价,颈内动脉(ICA)系统10例(76.9%)有改善，3例(23.1%)未改善;椎基底动脉(VBA)系统5例(55.6%)有改善，4例(44.4%)未改善，其中1例死亡。ICA系统溶栓效果优于VBA系统。77.3%(17/22)患者术后复查头CT/MRI可见新发责任梗死灶：小的深部灰质梗死9例;其他深部梗死2例;后循环梗死6例;3例患者术后未复查CT/MRI，2例患者术后影像学无改变。见表1。

　　2.2 溶栓时间窗 自症状发作到溶栓时间(△t)平均(260±62) min(130～460 min)。4例患者△t<4 h,3月后用MRS评价均为好结果;10例△t为4～6 h,8例有改善。溶栓效果与6 h时间窗内不同时间段治疗无相关性。

　　2.3 并发症 1例考虑右侧大脑中动脉深穿支闭塞的患者经动脉溶栓后瘫痪症状明显好转，但10 d后合并左下肢动脉血栓，行动脉溶栓过程中出现右侧顶叶和腹膜后出血，3个月时死于内科合并症。无栓塞、心梗及动脉夹层等手术并发症。

　　表1 溶栓后结果统计表(略)

　　3 讨论

　　3.1 有效性 发病6 h内造影结果呈阴性的急性缺血性卒中患者经常会发展成具有影像学改变的脑梗死，接近半数的患者遗留较长时间的功能缺损，这类病人具有典型的脑梗死症状，形成血栓的部位往往位于不能直视的小深穿支动脉，常遗留严重的神经功能障碍。尤其是基底动脉系统的病变常伴有意识障碍，预后较差。由于小深穿支动脉内的红血栓缺少纤维蛋白连接，在足够的剪切力的作用下可以裂解成小碎片并流向远端〔2〕，超早期的溶栓治疗有助于加速这一过程，在短时间内可以恢复神经功能，起到立竿见影的效果。溶栓后24 h神经学检查的改善可以作为评价短期预后的指标〔3〕，其中1例前循环梗死患者，溶栓过程中症状明显缓解，但24 h内反复发作，至完全不能缓解，复查CT示内囊区梗死灶，预后较差。究其原因可能有以下两点：①早期血管再通后，穿支仍存在严重的狭窄，在血压波动的情况下出现低灌注或再闭塞;②穿支动脉内栓子自然破碎，移向远端，其碎片造成微栓塞，虽然主干保持通畅，但其远端堵塞，仍有严重的临床症状〔4〕。本组动脉溶栓治疗效果较好。所以，只要有临床症状，虽然造影未见该大动脉明显闭塞，也应根据临床症状在可疑的动脉内进行溶栓。本组有1例偏瘫病人术前定位在前循环受累，经颈内动脉泵入尿激酶，患者无明显好转，并出现眩晕，复视等症状，考虑为后循环深穿支闭塞后转经椎动脉注入尿激酶，患者病症缓解，术后复查MRI显示脑桥梗死。因此术前要仔细进行体格检查，定位准确。

　　3.2 溶栓时间及安全性 欧洲急性卒中协作研究(ECASS3)证实急性缺血性脑卒中发病后需使用组织型纤溶酶原激活剂(tPA)完成溶栓的时间窗可延长至4.5 h〔5〕，更多报道认为6 h同样有理想的效果〔2〕，但动脉内溶栓时间窗受多种因素影响，如年龄、梗死部位、侧支循环代偿等，脑梗死治疗时间窗逐渐呈个体化趋势〔6〕。如大脑中动脉M1段发出的细小的穿支动脉呈直角分布，侧支循环差，闭塞后动脉壁变性，脑组织软化，动脉失去支持，较易出血，故溶栓时间窗应尽量控制在4 h以内，并缩短手术时间，减少尿激酶用量。而脑干较大脑更耐受缺氧和再灌注损伤，较少并发缺血，治疗时间窗可适当延长。本组患者自症状发作到注入溶栓剂时间(△t)平均为(260±62) min(130～460 min)。症状性脑出血是评价溶栓安全性的重要指标，这说明无大血管闭塞的脑卒中患者超早期给予小剂量的溶栓药物治疗是比较安全的。

　　总之，超早期血管造影无大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者动脉溶栓术后半数以上临床结局良好，溶栓治疗可以在短时间炮恢复局部血流，即便是脑重要功能区的小梗死，阻止它的形成也会减轻患者遗留严重的功能障碍，提示无大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者可能从动脉溶栓治疗中受益。

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