膀胱癌根治术后T型回肠新膀胱术的临床应用

    作者：陈宇东 王强 刘伟英 王领军 史建国 王志鹏 邢念增    作者单位：071000 保定 解放军第252医院泌尿外科(陈宇东，王强，刘伟英，王领军，史建国，王志鹏)； 100020 北京 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科(邢念增)

    【摘要】  目的 探讨膀胱癌根治术后T型回肠新膀胱术的手术方法及临床应用价值。方法 对25例膀胱癌患者施行T型回肠新膀胱术：截取一段54 cm左右的回肠，利用远端的44 cm肠管做成储尿囊，而近端的10 cm肠管作为新膀胱的输入袢，并通过将输入袢远端的5 cm肠管包埋于构成储尿囊两肠管之间的浆膜隧道内而形成抗返流机制。结果 25例手术经过顺利，术后3周拔除尿管后均能自控排尿，尿量为50～200 ml。术后3个月复查尿常规无异常，肾功能及电解质无异常。尿动力学检查，新膀胱最大容量为(327.3±62.7)ml，最大尿流率为(16.2±7.9)ml/s，充盈期膀胱内压力为0～8 cmH2O，排尿期膀胱内压力为8～16 cmH2O，剩余尿为0～40 ml。静脉肾盂造影或B超检查，结果表明无肾积水、无输尿管扩张。膀胱造影未见输尿管返流。结论 原位T型回肠新膀胱术具有良好的可操作性、较好的尿控及排尿能力，是一种良好的尿流改道术，值得临床推广应用。

    【关键词】  膀胱肿瘤； 尿流改道； 新膀胱术

    The clinical application of T pouch ileal neobladder operation after the radical correction of carcinoma of bladder  CHEN Yudong*,WANG Qiang,LIU Weiying,et al.*Department of Urology,the 252nd Hospital of PLA,Baoding  071000,China

    【Abstract】  Objective  To explore the operation method and its clinical application value of T pouch ileal neobladder operation after the radical correction of carcinoma of bladder. Methods  25 patients with carcinoma of bladder were performed T pouch ileal neobladder operation.54 cm terminal portion of the ileum was used to construct the Tpouch.The distal 44 cm ileum was used to form the reservoir, while the proximal 10 cm ileum was used to form the afferent antireflux mechanism by anchoring the distal 5 cm afferent ileal segment into the serosal lined ileal trough formed by the base of the 2 adjacent ileal segments. Results  All the operations turned to be smooth during the surgery. 25 patients were able to void completely after pulling out the catheter 3 weeks postoperatively. The urine volume was found to be 50 to 200 ml.The patients came back to the hospital for routine examination 3 months after surgery.Their urinalysis and renal function were normal and there was no electrolyte disorder.The maximum cystometric capacity was (327.3±62.7) ml and the maximum flow rate was (16.2±7.9)ml/s.The bladder pressure was 0 to 8 cmH2O during filling phase while 8 to 16 cmH2O during voiding phase, and the residual urine was from 0 to 40 ml.There were no hydronephrosis and dilation of ureters through the examination of excretory urography and Bultrasound.Cystography showed no urinary reflux. Conclusion  The orthotopic T pouch ileal neobladder operation which is a feasible and good urinary diversion with good voiding ability and continence is worth spreading and applying.

    【Key words】  Bladder tumor；Urinary diversion；Neobladder

    膀胱癌根治术后尿流改道正从简单的回肠或结肠通道术向原位新膀胱术转变，因为一个成功的原位新膀胱(膀胱替代)能够解决患者的储尿与排尿问题，患者无需佩带尿袋，大大提高了患者的生活质量。2005年3月～2008年2月，我们对25例膀胱癌患者行全膀胱切除术后T型回肠原位新膀胱术，效果满意。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组患者25例，男21例，女4例；年龄52～78岁，平均64岁；其中移行细胞癌20例，膀胱腺鳞癌3例，内翻性乳头状瘤2例。行膀胱全切术和盆腔淋巴结清扫术。患者术前3 d开始无渣半流质饮食，口服甲硝唑片0.4 g、罗红霉素0.3 g、硫酸庆大霉素80 mg，3次/d。术前1 d禁食水，给予静脉补液加广谱抗生素预防感染，术前晚和术晨口服甘露醇，并清洁灌肠，术晨胃肠减压留置胃管。

    1.2  手术方法  手术方法参照Stein等［1］的方法，并加以改良。患者在全麻后，取平卧位并抬高骨盆。切口起自耻骨联合，沿正中线向上，绕过肚脐至脐上2 cm。常规施行淋巴结清扫及膀胱根治性切除术，但本组手术男性患者保留0.5 cm的前列腺尖部包膜，女性患者尽量多保留后尿道，以便于尿道与新膀胱的吻合，同时也有利于防止尿失禁的发生。距回盲部约25 cm，向近端截取一段54 cm左右回肠。远端的肠系膜打断时尽量彻底，以图新膀胱在与尿道吻合时没有张力；近端的肠系膜打断时不宜过长，约5 cm即可，以保证回肠袢的血运。然后将此肠袢分成远端的44 cm及近端的10 cm，其间的肠系膜打断约5 cm，注意不要损伤供应整个回肠袢的主要血管。将远端的44 cm肠管用作储尿囊，近端的10 cm肠管将作为T型新膀胱的T型臂。先将44 cm肠管折叠成U型，先后将10 cm的肠管的远段5 cm置于U型肠管的两臂之间，将此段U型肠管的两臂浆肌层用丝线缝合在一起，此缝线通过远段5 cm T型臂肠管的系膜血管弓之间，从而使T型臂远段5 cm固定于U型肠管的两臂之间。在肠系膜的对侧缘剖开44 cm肠管，30可吸收线连续缝合中间相邻的切缘，同时输入袢的远端与相邻的44 cm肠管的边缘缝合。将U型肠管的底部向上折叠，从而使储尿囊成为球型，并使输入袢远段5 cm肠管包埋于储尿囊之中。留下最下端的2 cm边缘不作闭合，以作为最后与尿道缝合之用。用肠钳夹闭此裂口，通过输入袢向储尿囊注入120～150 ml生理盐水，以检查储尿囊缝合的严密性，并观察输入袢的抗返流效果。将两输尿管向上游离并于骶骨岬前按Wallace法吻合输尿管及输入袢肠管的输入端，具体方法为：先将两输尿管远端剪开1.5～2 cm，按头对尾法将两输尿管拼接在一起，然后再与肠管吻合。输尿管内放置双J管作内引流，双J管的一端位于肾盂内，另一端置于储尿囊之中，并通过丝线与尿管相连，以便在拔除尿管时双J管能一同拔除。最后用30可吸收线将储尿囊下端裂口与尿道吻合。储尿囊不作造瘘，尿管选用F 22硅胶尿管。

    1.3  术后处理  术后持续胃肠减压，保持导尿管、支架管和引流管通畅，准确记量。术后3 d开始，以5%碳酸氢钠溶液或庆大霉素盐水冲洗代膀胱，抽吸出粘液，防止导管堵塞。所有患者于术后3周行膀胱造影检查，证实无尿外渗后拔除尿管。患者于术后3个月行尿动力学、静脉肾盂造影及膀胱造影检查。

    2  结果

    25例同时行膀胱癌根治及原位T型回肠新膀胱术的患者，手术时间为5～8 h，平均6.5 h，23例患者术中出血少于500 ml，仅有2例患者术中输血。23例患者术后恢复均顺利，术后3 d肠道功能恢复，术后3周行膀胱造影检查证实无造影剂外漏后拔除尿管及双J管。围手术期发生应激性溃疡1例，处理后恢复。1例患者术后出现膀胱尿道吻合口瘘，术后加强换药引流3周后，瘘口愈合。1例患者术后拔除尿管出现尿失禁，术后3个月症状消失。术后3个月复查发现25例患者均能自行控制排尿、尿常规检查无异常，血生化及电解质检查无异常。尿动力学检查，新膀胱最大容量为(327.3±62.7)ml，最大尿流率为(16.2±7.9)ml/s，充盈期膀胱内压力为0～8 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)，排尿期膀胱内压力为8～16 cmH2O，剩余尿为0～40 ml。24例行静脉肾盂造影检查，结果表明无肾积水。1例患者因对造影剂过敏，未行静脉肾盂造影，但B超示双肾无积水，双输尿管无扩张。25例患者均行膀胱造影，未见输尿管返流。

    3  讨论

    利用回肠做成储尿囊，在原位替代膀胱并与尿道吻合，使新膀胱储尿和排空功能接近于生理状态，是一种理想的尿流改道方式［2］，效果明显优于传统的回肠膀胱术(Bricker术)和腹壁造口的可控尿流改道术［3］。近十多年以来，原位新膀胱手术得到迅速发展，在国外一些大的医学中心已成为最主要的尿流改道方法［4］，在我国也已见多个大宗病例报告［2］。尿流改道正从简单地将尿液经过肠管通道转流到体外向使患者接近生理性排尿发展。

    3.1  回肠新膀胱的主要术式  理想的原位代膀胱应满足以下条件：大容量、低压储尿、可靠的抗返流机制、高顺应性、良好的排空能力、手术简单、并发症发生率和再手术率低、无远期代谢并发症等。虽然目前应用的回肠、回结肠或结肠代膀胱术大多可达到上述要求，但每种术式均存在缺陷，如回肠代膀胱术的高并发症率。而T型回肠原位新膀胱术设计合理，应用的回肠段＜60 cm，具有低压、抗返流、技术简单、术后排尿功能良好、输入袢长等优点，适用于输尿管长段缺损及因输尿管远端梗阻导致肾积水等患者。回肠新膀胱的手术方式主要有以下4类：①Hautmann术式，即将回肠做成W型，然后形成储尿囊；②Studer术式，即利用一段回肠作输入袢，其输入端与输尿管吻合，这样通过输入回肠袢的顺蠕动使尿液流向低压的储尿囊；③半Kock新膀胱，即在Kock可控膀胱的基础上改进而来，只保留Kock储尿囊的输入支，并使之与输尿管吻合，储尿囊直接与尿道吻合［4］；④T型回肠新膀胱，由于半Kock新膀胱套叠的抗返流乳头可引起10%的手术并发症，如乳头狭窄、输入袢内结石及输入袢脱垂等［5］，Stein［6］对此手术作了一些改进，便形成了所谓的原位T型回肠新膀胱。此术式同时借鉴了AbolEnein与Ghoneim的将输尿管包埋在浆膜外隧道而形成抗返流机制的原理。

    3.2  T型回肠新膀胱术的改良方法  在传统的原位T型回肠新膀胱的基础上，我们对此术式作了如下改良：①在手术的设计过程中输尿管回肠的吻合采用Wallace法，从理论上讲这种方法更有利于防止输尿管狭窄。T型回肠新膀胱使输入回肠袢有一段包埋在储尿囊囊壁外的浆膜隧道之中，这样当膀胱内压力增大时，膀胱内的压力便能够将这段肠管压瘪而产生抗返流作用。②T型回肠新膀胱手术发生尿漏的比例为6%，为防止尿漏的发生，我们将输尿管的外引流改成双J管内引流，同时，膀胱内不放造瘘管。本组25例患者中仅1例发生尿漏，说明这种做法是可行的。③在手术的过程中，我们采用向储尿囊内注水的方法以检测缝合的严密程度及回肠输入袢的抗返流能力，若发现有不满意的地方可及时处理，从而保证手术的成功性。④对输入袢的浆膜隧道内部分，我们未作进一步裁剪以缩小管腔，而是保留原来管腔的大小，这样不但可节省时间，而且可防止狭窄。以上术式的不同主要在于是否有抗返流机制。有研究显示，在排尿过程中，新膀胱内压力高达80～150 cmH2O，有许多患者出现输尿管返流。同时，在接受原位回肠新膀胱手术的患者中有一部分常有细菌尿，这或许是由于有些患者需要间断性的导尿引起，而且感染尿的返流能够造成肾脏功能的损害。因此，在手术的设计上采用抗返流机制有重要的临床意义。

    3.3  T型回肠新膀胱术的常见并发症  尽管原位新膀胱较其他尿流改道术有很多优越性，但我们也应清楚地认识到标准的膀胱癌根治术加上原位新膀胱术是一个复杂的手术，手术步骤较多，手术时间较长，手术有一定的并发症和病死率。而且，原位新膀胱是再造的膀胱，毕竟不是患者原有的生理性膀胱，在储尿、排尿及控尿方面尚存在一些问题。

    3.3.1  尿失禁  是新膀胱术后经常出现的一个并发症，Steers［7］分析了2 238例新膀胱手术，发现尿失禁的发生率在18.3%±13.6%。发生尿失禁的原因是多方面的，包括储尿囊的形状与大小、功能性尿道的长度、神经支配、患者的年龄及精神状态等。由于新膀胱的体积在术后早期不断增大，早期尿失禁的患者术后6个月后症状消失，因此，对尿失禁的检查一般也要等到术后6个月以后。一般而言，夜间发生尿失禁的比例比白天高且持久，发生率在0～67%，平均为28%。这是由于夜间肌肉张力低、缺乏排尿肌括约肌反射及由于尿液的高渗透压所致的尿量增多等。

    3.3.2  排尿困难  也是新膀胱手术常见的并发症，文献报告为4%～25%，患者需要间断导尿以排空膀胱。其发生原因是多方面的，包括：尿道成角、新膀胱的开口不在最低部位、储尿囊壁阻塞尿道开口、不会用腹压及松弛盆底排尿等。故除手术因素外，术后患者的排尿训练非常重要。患者必须明白降低膀胱出口的阻力是能够排出尿液的关键，若盆底肌肉不松弛，只增加腹压是没有用的。临床上，有一些患者因站立位排尿困难而改为蹲位排尿后能够将尿液排出，从一个侧面说明了排尿过程中松弛盆底肌肉的重要性。

    总之，我们认为原位T型回肠新膀胱是膀胱癌根治术后一种良好的尿流改道术。我们的初步临床结果表明，该手术具有良好的可操作性，患者早期恢复顺利，具有较好的尿控及排尿能力。一个成功的原位新膀胱(膀胱替代)能够解决患者的储尿与排尿问题，但同时也应告知患者原位新膀胱术还不尽完美，使患者在思想上有充分的准备，患者的期望值越高，满意程度越低。相信随着对原位新膀胱手术术式的不断改进及对新膀胱储尿、排尿及控尿机制的更加深入的了解，原位新膀胱会越来越接近生理性膀胱的功能，患者的生活质量也会因此而得到提高。

【参考文献】1 Stein JP, Lieskovsky G, Ginsberg DA,et al.The T pouch: an orthotopic ileal neobladder incorporating a serosal lined ileal antireflux technique. J Urol, 1998, 159(6):18361842.

2 叶敏. Studer回肠代膀胱术的技术改进和临床应用. 中华泌尿外科杂志. 2003, 24(10):686689.

3 王晓雄.进一步重视尿流改道和膀胱重建手术的临床研究.中华泌尿外科杂志，2002，23(8)：453455.

4 Hautmann RE. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder. J Urol,2003,169(3):834842.

5 Berglund B，Kock NG.Volume capacity and pressure characteristics of various types of intestinal reservoirs. World J Surg, 1987, 11(6):798803.

6 Stein JP,Dunn MD,Quek ML,et al.The orthotopic T pouch ileal neobladder: experience with 209 patients.J Urol,2004,172(2):584587.

7 Steers WD. Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder.World J Urol，2000,18(5):330337.