经尿道电切治疗高危前列腺增生术中负压吸引的应用分析研究
发表时间：2009-08-21 浏览次数：677次
作者：赵文永，陈定军，王新平，胡林元，赵永录，俞天鹏 作者单位：甘肃武威，凉州医院泌尿外科
【摘要】 目的 对连续冲洗式电切镜中应用负压吸引经尿道电切术治疗高危前列腺增生的效果进行临床分析研究。方法 对34例高危前列腺增生患者采用经尿道连续冲洗式电切镜中接负压吸引治疗的效果进行观察随访。结果 34例均手术成功、术中出血少、时间短、TURS综合征发生少、效果佳。结论 负压吸引式电切镜中应用电切术治疗高危前列腺增生，术中并发症明显减少，避免了TURS综合征的诱因发生，切割时间明显缩短，适合在基层医院推广应用。
【关键词】 电切术；负压吸引；前列腺增生；治疗
Clinical study of application of vacuum aspiration in TURP to treat high-risk benign prostatic hyperplasia
ZHAO Wen-yong ，CHEN Ding-jun ，WANG Xin-ping ，et al.Department of Urology， Liangzhou Hospital of Wuwei in Gansu，Wuwei 733000，China
［Abstract］ Objective This study was performed to investigate the clinical study of the applica-tion of vacuum aspiration transurethral electrocision to treat high-risk benign prostatic hyperplasia in successive washing-resectoscope. Methods We observed and visited the effect of 34 cases who were treated on benign prostatic hyperplasia with vacuum aspiration in successively transuret hral washing-resectoscope. Results 34 oper ations were successful， blood loss was insufficient， times were short， TURS syndrome occurred few， and the effects were excellent. Conclusion The application of electrocision in vacuum aspirative resectoscope to treat high-risk benign prostatic hyperplasia is worthy of spreading clinically in basic-level hospitals owing to significantly reducing the complications in operations， avoiding the TURS syndrome motivations to occur， and significantly shorting dissection time.
［Key words］ TURP；vacuum aspiration；benign prostatic hyperplasia；treatment
2007 年1月～2008年1月我院在连续冲洗式电切镜中应用负压吸引经尿道电切术治疗高危前列腺增生（BPH）患者34例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例。年龄60～84岁，平均72岁。均有重度的排尿梗阻症状。病程3个月～15年，平均5年。直肠指诊（DRE）前列腺增生Ⅱ度10例，Ⅲ度24例。合并有不同程度的心、肺、脑、肾疾病。术前按国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量（QOL）评分分别为（27.4±2.0）分、（5.0±0.70）分。最大尿流率（MFR）为（7.4±3.5）ml/s。经彩色超声测量前列腺体积平均为（61.6±27.4）ml，其中20例体积超过60 ml，最大者达257.2ml，移行区体积平均为（25±18）ml，残余尿（PVR）60～700 ml，平均（80±25）ml，20例术前有尿潴留史，2例术前已行耻骨上膀胱穿刺造瘘（SPC），6例曾分别接受过气囊扩张、射频、微波及激光治疗。术前均行前列腺异性抗原PSA检测，升高者行前列腺穿刺活检以排除前列腺癌。对有合并症者待病情平稳再行手术。
1.2 手术方法 全部病例均采用连续硬膜外麻醉，膀胱截石位。采用德国WOLF连续冲洗式电切镜（F25.5，12°）。电切镜出水口连接负压吸引。电切环，电切功率180 W［1］，以5%葡萄糖溶液为冲洗液。冲洗液容器放在高于膀胱30～40 cm处。进入膀胱的冲洗液通过连续冲洗式切除镜的出水管处连接负压吸引管排出，膀胱内压仅高至0.88 kPa（9 cm H2O）。插入电切镜，观察三角区及左右输尿管口位置与增大腺体的关系，注意有无憩室、肿瘤、结石等病变，了解后尿道、精阜位置及前列腺增生形态，测定颈口至精阜的距离。三叶增生者先切除中叶再切除两侧叶。两侧叶增生者，最初从6点位开始，从颈口至精阜平面切出一沟槽，深达腺体包膜，以此沟为标志向周围扩展，形成一个宽敞的冲洗通道。然后再顺时针1～6点、逆时针11～6点切割两侧叶。最后切除12点处腺体，因12点处腺体较薄，一般1～2刀即可。切割时由膀胱颈部向精阜方向逐步移动电极［2］。本组有5例合并膀胱肿瘤，先切除肿瘤后再行前列腺电切术。2例合并膀胱结石，对结石较大者行耻骨上经膀胱小切口，在电切镜引导下取出结石。整个操作结束后，反复冲洗膀胱内组织块及小血块，直至冲洗液转清，膀胱内充水后退出镜鞘，行排尿试验观察排尿是否畅通，尿道括约肌是否损伤。尿道内留置22 F三腔导尿管，气囊注水30 ml，无需作尿道牵拉。0.9%氯化钠溶液持续缓慢冲洗膀胱。收集标本，常规病理观察。术后3～5天拔除导尿管。
2 结果
所有患者术中经过均较平稳，手术时间30～130 min，平均68 min。术中输血2例200～400 ml。均为Ⅱ度以上增生，切除前列腺组织10～150 g，平均30 g。无经尿道前列腺电切术（TURS）综合征发生。均在术后3～5天内拔管，自行排尿。术后IPSS及QOL评分分别为（9.64±4.8）分、（1.8±0.4）分。MFR及PVR分别为（16.7±3.8）ml/s和（50.2±21.8）ml。术后继发出血2例，行经尿道血肿清除止血。尿道狭窄4例（0.02％），行尿道扩张2次后好转出院。2例于术后第2～3天因腺体碎块或陈旧性小血块堵塞致排尿困难，经留置18 F导尿管1～2天后缓解。术后1～2周内出院。病理诊断为前列腺癌2例再次行去势术，其余均为良性前列腺增生。2例增生曾发生急性附睾炎，经抗生素治疗后痊愈。
3 讨论
连续冲洗式切除镜，从理论上进入膀胱的冲洗液经切除镜鞘上的排水孔道排出，以期望持续引流膀胱内冲洗液，但实际上此装置的部分排水孔道被尿道壁和前列腺组织遮盖和凝血块堵塞，这样进水速度总是比出水速度快，因而膀胱常处于充盈状态，手术过程并未在低压状态下进行。而我们通过连续冲洗式切除镜的出水管处连接负压吸引，通过调节阀控制出水的速度，有效解决了这一难题，冲洗液容器在高于膀胱30～40 cm处，由于进入膀胱的冲洗液持续从膀胱引流到体外，手术野清晰，手术无需中断，可连续进行，缩短了手术时间。由于冲洗液得到持续引流，膀胱几乎总是处于空虚状态，膀胱容量10～15 ml，膀胱内压仅高至0.88 kPa（9 cm H2O）。所以有效的防止了高压冲洗时出现的TURS。TURS是一种病因复杂、病情凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，可导致病人死亡。 引起TURS最主要的原因是术中冲洗液被快速、大量吸收，据临床研究［3］TURP高压冲洗时，患者冲洗量一般为每分钟10～30 ml。平均吸收约600～2 000 ml，多者达6 000 ml。当吸收的液体量不多时，通过机体的自身调节，可以不出现临床症状，如液体量过大、过速，可引起以血容量过多和稀释性低血钠为特征的临床综合征。下列几种因素显著增加冲洗液吸收量，促使TURS的发生：（1）前列腺周围静脉窦被切开；（2）前列腺包膜穿孔；（3）冲洗液压力过高；（4）手术时间过长。鉴于以上情况负压吸引手术时间即使大于120 min也较安全。在连续冲洗式电切镜应用负压吸引行经尿道电切术治疗前列腺增生，避免了上述因素的发生，疗效显著，并发症少，安全性高。而且术中一般不用速尿及地塞米松，达到了连续冲洗的目的。本方法具有操作简单易掌握、去除腺体量大、出血少、并发症少、恢复快、疗效显著等特点，是治疗BPH的有效方法。
虽然等离子体和钬激光前列腺切除已经问世，但因其设备昂贵，很难在基层医院推广。通过在连续冲洗式切除镜的出水口处连接负压吸引，可以使患者免去耻骨上膀胱造瘘的痛苦，而且不需额外增加费用和设备的负担，因此采用在连续冲洗式电切镜中应用负压吸引行经尿道电切术治疗前列腺增生，无论在设备的投资和治疗的效果上都值得在各级医院临床上推广应用。
【参考文献】1 张良，叶敏，陈建华.经尿道汽化切割治疗重度前列腺增生症.中华泌尿外科杂志，1999，3：168.
2 周辉，周志耀.经尿道前列腺汽化电切术治疗疗效的初步观察.临床泌尿外科杂志，1998，6：250-252.
3 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004，1219-1224.
