移植肾临界改变干预的长期观察
发表时间：2009-06-20 浏览次数：765次
作者：吕蓉 潘群英 王慧萍 作者单位:310003浙江杭州，浙江大学附属第一医院肾脏病中心
【关键词】 肾移植;活组织检查;临界改变;病理;补体 移植肾临界改变为病理诊断，Banff97标准 ［1］ 将其定义为可疑的急性排斥，表现为轻度局灶性小管 炎（1～4个单核细胞/肾小管切面）和轻度间质浸润，但无内膜炎表现，但是临床可表现为肾功能稳定或肾功能异常。其在病理学表现、临床预后上是否有差异，是否需要临床干预，目前相关研究不多，故本文就对此进行探讨。 ［摘要］目的观察移植肾活检病理呈临界改变的肾功能异常患者的预后，探讨合适的治疗方案。方法对在肾移植术后1年内，移植肾病理诊断为临界改变的50例患者进行长期随访。根据其肾穿刺时血清肌酐水平分为肾功能异常组（n=29，A组）和肾功能正常组（n=21，B组），并以移植肾病理无特殊改变者作为正常对照（n=13，C组）。比较临床预后及病理组织中的病理学特征、免疫荧光和免疫组化改变。结果 A组术后3月肌酐为（131.16±21.37）μmol/L，明显高于B组和C组（P分别<0.001和0.03），但3组在术后6月和1年的肌酐水平相近。A组慢性肾功能不全发生率较其他两组高，但差异无统计学意义（均P>0.05）。间质浸润和间质纤维增生在A组多见（均P<0.05），在B组中IgM的沉积较多见（P<0.05）。在A和B组中均未发现C4c和C1q的免疫荧光染色，IgG，IgA的免疫荧光染色和补体C3d、C4d在小管旁毛细血管的沉积在两组中差异无统计学意义（均P>0.05），C4d阳性组慢性肾功能不全发生率明显较C4d阴性组高（P<0.05）。结论移植肾临界改变患者存在长期预后较正常改变者差的趋势，对临床上肾功能异常及病理中C4d阳性的临界改变患者应加强免疫治疗。 ［关键词］肾移植;活组织检查;临界改变;病理;补体
Long term follow up of renal transplant recipients with borderline change
LV Rong，PAN Qunyin，WANG Huiping，HE Qiang，CHEN Jianghua.
Kidney Disease Center，The First Affiliated Hospital，ZhejiangUniversity School of Medicine，Hangzhou310003，China 【Abstract】Objective To investigate prognosis of renal transplant recipients with pathological borderline change and to find out an optimal therapy.Methods 50renal transplant recipients with borderline change within1year post transplantation were enrolled，and were divided into A group and B group according to the creatinin level.In addition，13recipients（group C）with normal change in biopsies were served as controls.The clinical outcome and pathological features were compared between3groups.Results The creatinin level in3month post transplantationwas highest in A groupwith statistical significance，the creatinin levels in6month and1yearwere not different among groups（P>0.05），The free of graft dysfunction rate was lowest in group A，and reached marginal statistical significance compared to group C（P>0.05）.Group A showed significant more interstitial infiltration and interstitial fibrosis，but the differences in other pathological feature，Immunofluorescence stain of IgG，IgA，C3c and the C4d，C3d staining in Peritubular capil-laries（PTCs）were notsignificantbetweenA and Bgroups.The free ofgraftdysfunctionratewas much lower inC4d positive groupthanthenegativegroup（P<0.05）.Conclusion Borderline change is associatedwiththetendencyof impairedgraft function.The borderline changewith elevated creatinin or deposition of complementfactorC4d inPTCs is characterized by a worse clinical outcome and additional treatment is recommended.
【Key words】renal transplantation;biopsy;borderline change;pathology;complement 由表2可见，A组术后3月肌酐为（131.16±21.37）μmol/L，明显高于B组和C组（P<0.001和0.05），但三组在术后6月和1年的血清肌酐水平相近，差异无统计学意义（均P>0.05）。在随访时间内 A组有3例移植肾失访，分别发生在术后28、29、40个月，B组1例在术后26个月后失访，C组无移植肾发生。
由图1所见，以慢性肾功能不全（肌酐持续>由表1可见，A、B、C组年龄、性别、PRA、HLA错配数、血透时间、冷热缺血时间、淋巴毒及肾穿时间比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。 2.2 三组术后临床预后的比较
三组术后1年内肌酐水平和失访人数的比较见表2。 表1 三组的基本资料比较 略 图2肾小管周毛细血管C4d阳性组和阴性组移植肾慢性功能不全比较 略
2.3 A、B两组的病理学比较见表3、图2
从表3可见，A组和B组的各项光镜下病理学特征、免疫组化结果和免疫荧光比较，差异均无统计学意义，只是在B组中IgM的沉积较多见（P>0.05）。 由图2可见，根据C4d是否在小管周毛细血管沉积将所有患者分为C4d阳性和C4d阴性组。C4d阳性组慢性肾功能不全发生明显较C4d阴性组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。 3讨论 肾移植术后1～3月病理临界改变的发生率在8%～30%之间 ［2～4］ 。从病理学上来说临界改变是介于正常移植肾与急性排斥之间的一类改变。本次研究结果提示在1年内其血清肌酐水平并无明显改变，只是在术后3月时A组的血清肌酐水平较其他两组高，这可能与排斥发生时间有关。由于临界改变本身就认为是可疑的急性排斥，引起移植物失功的机率较小，而在本次结果中也发现这些病例在随访时间内只有3例发生了失功，所以本文选取了慢性肾功能不全作为终点事件进行统计分析。图1中提示临界改变组肾功能不全发生率在趋势上较对照组增高，但未达统计学差异，这可能与样本量少或随访时间较短有关。临界改变可能代表了体内一种持续的低程度的炎症反应而缓慢引起移植物功能不全及慢性排斥 ［5］ 。但是目前国内外均缺乏大样本的研究。
对于临界改变是否需要抗排斥治疗或加强免疫抑制治疗，目前尚无定论。Lorriaux等 ［6］ 报道，对肾功能异常的临界改变患者是否给予激素冲击治疗对随后的急性排斥发生率及1年肾功能均无影响。而Rush等 ［7］ 则通过随机对照研究发现，用激素对亚临床排斥的治疗可以改善移植肾的病理学改变及肾移植受者的长期预后。本研究结果发现，A组患者虽然进行了抗排斥治疗，但A组和B组在趋势上长期预后仍较正常组差，故认为对肾功能异常的临界改变应积极抗排斥治疗，即使这些患者治疗后肾功能稳定也应该继续谨慎观察，密切随访，这可能对提高肾移植长期存活具有十分重要的临床意义。
本研究结果表明，虽然差异无统计学意义临界改变两组之间的病理学表现的分布还是不同的，这可能与样本例数不足所致，而实际上这两组不仅在临床上出现了肾功能的差异，而且在病理上也属于两种不同的类型，因而会对近期和远期的结果产生不同的影响。
国外曾报道在临界改变的病理中可发现小管周毛细血管C4d和C3d的沉积，同时他们观察了C4d沉积与临床改变的关系 ［8，9］ 。Koo等 ［8］ 认为对于早期 表3 A、B两组的病理学比较 略
