经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的腔内治疗
发表时间：2009-08-17 浏览次数：659次
作者：崔书平 葛金山 陈文彬 李辉 刘军平 刘建震 张伟玲 作者单位：050041 石家庄 解放军第260医院泌尿外科
【摘要】目的 探讨腔内治疗经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的疗效。方法 对经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩患者42例，经尿道置入电切镜切除膀胱颈后唇瘢痕组织，再以针状电极行膀胱颈内切开术。结果 42例患者术后症状改善，最大尿流率(17.1±4.3)ml/s和平均尿流率(7.5±1.6)ml/s均高于术前(P＜0.05)；平均随访18个月，除3例复发经再次手术治愈，其余均一次治愈。结论 经尿道腔内治疗前列腺电切术后膀胱颈挛缩，是一种安全、疗效确切的微创手术方法。
【关键词】膀胱颈挛缩； 经尿道前列腺电切术； 腔内治疗
Transurethral endoscopic treatment for the bladder neck fibrotic contracture after transurethral resection of prostate CUI Shuping,GE Jinshan,CHEN Wenbin,et al.Department of Urology, the 260th Hospital of PLA,Shijiazhuang 050041,China
【Abstract】 Objective To explore the curative effect of transurethral endoscopic treatment for the bladder neck fibrotic contracture after transurethral resection of prostate. Methods All the 42 patients were treated with transurethral resection of bladder neck scar tissue accompaning with needle electrode incision. Results The symptoms of the patients were improved. The maximum urine flow rate was (17.1±4.3)ml/s(P＜0.05)，and the average urine flow rate was(7.5±1.6)ml/s(P＜0.05).All patients were followedup for a mean of 18 months.39 cases were cured for the first time(93%)excluding the recurrence of 3 cases who were cured after another operation. Conclusion Transurethral endoscopic treatment for the bladder neck fibrotic contracture after transurethral resection of prostate is a safe, highly effective, minimal invasion method.
【Key words】 Bladder neck fibrotic contracture；Transurethral resection of prostate；Transurethral endoscopic treatment
膀胱颈挛缩(bladder neck contracture，BNC)是前列腺增生患者经尿道前列腺电切术(TURP)后较常见的并发症之一，常导致患者术后又出现排尿不畅、残余尿增多而再次住院治疗。我科1998年12月～2007年12月，采用经尿道膀胱颈瘢痕切除加针状电极膀胱颈内切开的方法，对42例膀胱颈挛缩患者行腔内手术治疗，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 TURP后膀胱颈挛缩患者42例，年龄55～84岁，平均63.7岁。患者TURP术后排尿通畅，术后1～10个月出现尿频、尿线变细，甚至尿不成线、尿潴留、尿失禁等症状。超声检查提示其中37例患者膀胱残余尿增多；所有患者均行自由尿流率检测，最大尿流率(8.5±4.1)ml/s，平均尿流率(3.4±1.8)ml/s，除14例患者不能置入膀胱测压管外，28例患者顺利行膀胱压力流率分析测定，提示膀胱出口梗阻；膀胱尿道镜检查证实所有患者膀胱颈部组织瘢痕化，坚硬、弹性差，环形挛缩狭窄，后唇明显抬高呈堤坝状，严重者膀胱颈部仅见一针孔样开口与膀胱相通。患者IPSS评分：(26.4±3.2)分。
1.2 手术方法 本组42例，均行腔内手术治疗，选择连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，取膀胱截石位，先行膀胱镜检查，如膀胱颈内口明显瘢痕挛缩，开口细小，先直视下予以扩张或置入斑马导丝入膀胱，在斑马导丝引导下，以冷刀于膀胱颈部12点处切开，直至能置入电切镜鞘，应用C型电切环行膀胱颈部瘢痕组织切除术，使膀胱颈后唇与膀胱三角区平坦，再以针状电极分别于膀胱颈部5点、7点处行内切开术，彻底切开膀胱颈部纤维环，深度至见到膀胱外脂肪，术后见膀胱颈部开口宽敞。置入F 22三腔气囊尿管，持续冲洗4～8 h，保留3～5 d，所有患者术前均预防性静滴抗生素1～2 d，术后继续应用5～7 d。
2 结果
42例患者拔除尿管后排尿通畅，主诉尿频、尿滴沥、尿不尽感等症状明显改善。最大尿流率(17.1±4.3)ml/s，平均尿流率(7.5±1.6)ml/s，IPSS评分：(6.8±2.5)分，经t检验，较术前差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后随访12～30(平均18)个月，一次手术治愈39例(93%)，术后复发3例，分别出现在术后3、5、6个月，经二次手术治愈。
3 讨论
TURP被认为是治疗前列腺增生的金标准［1］，随着腔内泌尿外科技术的发展，目前已普及开展，关于TURP术后并发症的研究随之愈来愈受重视，其中BNC是术后较常见的严重并发症之一。据国内文献报道，BNC发生率为0.6%～2.4%［2，3］，而在TURP术后所有并发症中占到21.57%［4］。
目前，关于TURP术后BNC发生的具体原因尚未完全清楚，综合相关文献报道［5，6］，多认为和下列因素有关：①膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维切除过多，致术后膀胱颈部瘢痕挛缩狭窄。②小前列腺增生(重量＜15 g)引起的膀胱出口梗阻，术后发生BNC机率较高。③术中电流强度过大，电凝面积过大、过深，造成组织灼伤，膀胱颈环形纤维变性坏死，形成瘢痕，产生颈口挛缩。④膀胱颈部及三角区的损伤穿孔，术后组织纤维化修复、愈合引起狭窄。⑤瘢痕体质及合并慢性前列腺炎患者。
BNC诊断并不困难，其在术后发生时间文献报道并不一致，本组患者TURP术后排尿通畅，在术后1～10个月又出现下尿路症状。尿流动力学膀胱压力流率分析可以准确判断出是否存在膀胱出口梗阻，而膀胱尿道镜检查可以通过直接观察对本病做出诊断。
过去，治疗BNC多采用经尿道扩张或开放性手术，前者不能去除疤痕组织，阻止挛缩进程，后者创伤大，术后因出血、手术瘢痕形成等因素易导致复发，效果不佳。随着腔镜技术的发展，腔内手术由于创伤小、术后恢复快、操作简便，逐渐为大多数泌尿外科医生所采用。腔内手术治疗BNC分为两种方式：经尿道膀胱颈切开术(TUIBN)和经尿道膀胱颈电切术(TURBN)［7］。TUIBN术中，因膀胱颈疤痕纤维组织未被切除，故解除梗阻不如TURBN彻底［8］，而TURBN术中，切除了膀胱颈后唇，手术范围较大，术后可能形成瘢痕，导致再次出现BNC［9］。由于局部解剖原因，BNC多为环形瘢痕缩窄引起膀胱颈部狭窄，许嘉骏等［10］采用经尿道膀胱颈后唇切除，用冷刀切开膀胱颈部瘢痕，再结合膀胱颈部瘢痕组织电切术的方法，治疗68例BNC患者，一次手术治愈率达89%，认为彻底切除瘢痕组织及完全切断缩窄环是手术成功的关键。本组42例患者，在置入电切镜鞘后，应用C型电切环行膀胱颈部瘢痕组织切除术，将膀胱颈后唇与膀胱三角区切平，使堤坝状改变消失，切除了绝大部分疤痕组织。同时，再以针状电极分别于膀胱颈部5点、7点处行内切开术，彻底切断了膀胱颈部纤维环，一次手术治愈39例(93%)，取得了满意的效果。
本文资料表明，采用TUIBN和TURBN相结合的手术方式，既可避免单纯切开手术的不彻底，也可以降低因切除手术范围过大而带来的高复发风险，具有手术安全、创伤小、成功率高等优点，是治疗BNC的有效方法，值得临床推广使用。
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