经尿道等离子双极电切治疗表浅膀胱肿瘤48例

作者：黄木春　柳建军　扬惠娟　冯湛华　黄兴端　许志坚作者单位：广东医学院附属医院泌尿外科,广东湛江，524001  【摘要】目的 了解经尿道等离子双极电切治疗表浅膀胱肿瘤的安全性和疗效。 方法 用等离子双极电切系统经尿道切除表浅膀胱肿瘤48例，术后定期行膀胱内灌注丝裂霉素（MMC）2a，每3个月行膀胱镜检查，38例平均随访24个月。结果 48例均成功经尿道手术切除膀胱肿瘤。2例发生闭孔神经反射，无膀胱穿孔。术后发生尿道狭窄3例。结论 经尿道等离子双极电切治疗表浅膀胱肿瘤是一种安全有效的方法。

【关键词】  尿道/外科学；电外科手术；膀胱肿瘤/外科学

　　　Transurethral resection of superficial bladder tumor with bipolar plasmakinetic technique

　　HUANG Muchun, LIU Jianjun, YANG Huijuan, FENG Zhɑnhuɑ，HUANG Xinɡduɑn , XU Zhi jiɑn

　　(Department of Urology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjinag  524001, China)    　　Abstract: Objective   To assess the safety and efficacy of transurethral bipolar plasmakinetic resection of the superficial bladder tumor. Methods   48 cases with superficial bladder tumor were treated with bipolar plsamakinetic technique. After operation all patients were given mitomycin C (MMC) through intravessel instillation for 2 years and were monitored under cystoscopy every 3 months.  38 cases were followed up for 24 months. Results   The operations were successful in all cases; Obturator nerve reflex occurred in 2 cases; no bladder perforation was noted in the cases; complication of urethral stricture occurred in 3 cases. Conclusion   It might be safe and effective to treat the patients with superficial bladder tumor with bipolar plasmakinetic techinique.    　　Key words: urethra surgery; electro surgery; bladder noeplasms surgery    　　膀胱表浅肿瘤临床常见，占膀胱肿瘤的2／３，为了解经尿道等离子双极电切治疗表浅膀胱肿瘤的安全性和疗效，2003年6月至2005年3月，我院采用英国Gyrus公司生产的等离子双极电切系统经尿道切除表浅膀胱肿瘤48例，现将结果报道如下。    　　1  临床资料    　　1.1  一般资料    　　本组48例，男44例，女4例；年龄36～84岁，平均63岁；单发带蒂肿瘤39例，多发肿瘤9例；膀胱侧壁肿瘤24例，其余分别位于膀胱颈、输尿管口旁和膀胱三角区；肿瘤最大3.0cm×2.0cm×1.8cm，最小0.5cm×0.7cm×0.8cm；病理诊断均为膀胱移行上皮癌；肿瘤细胞分级：G1 35例，G1～G2 5例，G2 5例，G2～ G3 3例（多发肿瘤2例，单发肿瘤1例）；并发高血压5例，冠心病6例。

　　1.2  方法    　　患者取截石位，作硬膜外麻醉，常规消毒并铺无菌巾。侧壁膀胱肿瘤同侧闭孔神经封闭的方法：同侧耻骨结节外上经腹壁沿耻骨支方向进针，然后斜向盆侧壁回抽无血，注入1%利多卡因15～20mL。采用英国Gyrus 公司生产的等离子双极电切系统，27F外镜鞘，30°观察镜，360°旋转连续冲洗的内窥镜。以生理盐水作为灌注液，其高度距手术台平面为60～80cm。双极电切160W，电凝80W。在监视器下内窥镜直视经尿道进入膀胱，观察肿瘤生长部位、大小、形态、数目、肿瘤与输尿管口的关系。基底部容易显露的肿瘤先从基底部开始，整块将肿瘤完整切除，切除深度达肌层，切除范围达肿瘤基底外2.0cm并电灼，最后分块切除已游离的肿瘤，吸出体外；不容易显露肿瘤基底部的肿瘤从肿瘤侧边开始切除，逐步显露基底部，然后按上述方法切除肿瘤。术后用无菌蒸馏水浸泡膀胱，留置18F或20F的气囊导尿管，不行膀胱持续冲洗。术后第3～5天开始用MMC 20mg和生理盐水20mL经尿管注入膀胱，以后每周1次共6次，每月1次共2a，每3个月行膀胱镜检查。

　1.3  结果    　　48例手术均成功。早期手术的6例膀胱侧壁肿瘤中有2例发生轻度的闭孔神经反射，余18例膀胱侧壁肿瘤经闭孔神经封闭后术中未发现闭孔神经反射。无膀胱穿孔和水中毒。3例尿道狭窄的患者，经尿道内切开和尿道扩张治愈。手术时间10～35mim，平均为20min；保留尿管时间3～5d，平均为4d；术后住院时间4～6d，平均为5d。38 例平均随访24个月，单发膀胱肿瘤患者中5例异位复发（术后第1年复发3例，第2年2例），2例再次经尿道等离子双极电切膀胱肿瘤（PKRBt），3例行膀胱部分切除术；多发膀胱肿瘤患者中6例复发（术后3～9个月复发），3例拒绝开放手术行PKRBt，3例行膀胱全切除术。    　　2  讨论    　　Ta、T1期的膀胱肿瘤因侵犯组织表浅，适于经尿道手术治疗，具有创伤小、恢复快和无腹壁切口种植危险的优点。传统的经尿道电切膀胱肿瘤（TURBt）止血效果差［1］，而等离子双极电切系统切割时创面凝固层厚度0.5～1.0mm，止血效果好。TURBt工作时电流通过人体，导致深度热损伤及神经刺激，膀胱侧壁肿瘤切除时易致闭孔神经反射导致膀胱穿孔；双极电切回路电极位于电切环内，电流不通过人体。但也有资料［2］表明：等离子双极电切膀胱侧壁肿瘤可出现闭孔神经反射，甚至发生膀胱穿孔，本组早期病例也有3例出现轻度的闭孔神经反射，但此后我们通过封闭同侧闭孔神经，在后期的患者中无1例发生闭孔神经反射。    　　Ta、T1期的膀胱肿瘤位于固有膜以上，常有蒂，肿瘤周围黏膜无充血、水肿，边界清楚。带蒂的膀胱肿瘤，无论其蒂长或短，先从其蒂部切断，然后切除肿瘤基底部，切除深度达健康的肌层，切除范围达肿瘤基底部外2.0cm的膀胱壁，最后分块切除已游离的肿瘤，肿瘤组织用Ellick吸出体外。如镜下看不清楚肿瘤基底部者，可先从肿瘤一侧切除，显露肿瘤基底后按上述方法切除肿瘤。这样术中出血更少，视野清晰，为完全切除肿瘤创造条件，避免损伤输尿管口和发生膀胱穿孔。另外如术中膀胱高度充盈、膀胱壁过薄和切除膀胱侧壁肿瘤时发生剧烈的闭孔神经反射，也可能是造成膀胱穿孔的原因。为预防膀胱穿孔的发生可采取如下措施：（1）选择表浅的膀胱肿瘤进行经尿道手术；（2）电切镜不能到达肿瘤部位的行开放手术；（3）膀胱内冲洗液最好为100～150mL，此时膀胱处于低压状态，黏膜皱壁消失，而膀胱肌层尚未完全伸展，壁相对厚［3］，不易发生膀胱穿孔；（4）膀胱侧壁肿瘤术前常规行同侧闭孔神经封闭。    　　表浅膀胱癌经尿道切除后的术后复发率虽可高达50%，但不发展为浸润癌，复发一般分为3种情况：（1）新生肿瘤；（2）手术种植；（3）手术不彻底，遗留种植［4］。目前认为术后用蒸馏水浸泡膀胱和膀胱灌注化疗是预防术后复发、延迟进展、消灭残余肿瘤和原位癌的有效方法［4］。本组多发膀胱肿瘤术后复发率高而且时间早，可能与其恶性程度高有关，因此术后患者应严密随访，肿瘤复发时应及时行膀胱全切除术。    　　本组有3例出现男性尿道狭窄，可能与膀胱内灌注化疗药有关，化疗药物长期经尿道排出，对尿道产生化学性刺激引起尿道黏膜慢性炎症和尿道狭窄。改变膀胱内灌注化疗的方法，避免化疗药物直接作用于尿道，可能有助于预防尿道狭窄。

【参考文献】  　　［1］HAHN R G. Transurethral resection syndrome after transurethral resection of bladder tumors［J］. Can J Anaesth, 1995,42(1):6972.

　　［2］王行环，王怀鹏，陈浩阳，等. 经尿道等离子体双极电切治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤［J］. 中华泌尿外科杂志，2003，24(5)：318320.

　　［3］瞿连喜，丁强. 经尿道铲状电极汽化切除浅表性膀胱肿瘤［J］. 中华外科杂志，2000,38(6):445446.

　  ［4］吴阶平. 吴阶平泌尿外科［M］. 济南：山东科学技术出版社，2004:974976.