经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生症

作者：黄木春，柳建军，黄兴端，许志坚，吴宏，洪伟平，扬惠娟，冯湛华作者单位：广东医学院附属医院泌尿外科,广东湛江 524001 【摘要】  目的 了解经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生（BPH）的安全性和疗效。方法 269例BPH患者，前列腺质量为20～165g，平均为（54±25）g，采用英国Ｇyrus公司的等离子双极电切系统经尿道前列腺电切治疗。术前、术后1、3、6月分别行国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）和最大尿流率(Qmax)测定。结果 手术时间为20 ～150min，平均为（84±39）min；切除前列腺质量为10 ～110g，平均为（38±21）g。5例输血200 ～400mL；闭孔神经反射1例；无经尿道电切综合征；术后低、中度热者22例，高热者3例；尿道狭窄12例；无死亡病例。全部病例术后排尿通畅，无尿失禁。210例 得到随访，术后1、3、6个月，IPSS、QOL和Ｑmax显著改善(Ｐ均＜0.01）。结论 经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生是一种安全有效的方法，但仍应注意预防其并发症。 【关键词】  前列腺增生；等离子双极电切良性前列腺增生症（BPH）是老年男性常见病，经尿道前列腺电切术（TURP）被公认为是治疗BPH的金标准，但存在术中出血多、易发生经尿道电切综合征（TURS）等缺点，人们还一直在寻找创伤较小的替代方法［1］。2003年6月至2006年6月，我院采用英国Ｇyrus Medical Ltd.的等离子双极电切设备治疗BPH 269例，效果满意，现报道如下。     1  临床资料     　　1.1  一般资料     　　本组269例，年龄50～91岁，平均72岁；病史1～20a；急性尿潴留者85例，肉眼血尿者10例，血肌酐在200 ～390μmol/L者3例；合并高血压者29例，高血压、冠心病者5例，冠心病者12例。前列腺质量20～165g，平均为(54±25)g，国际前列腺症状评分（IPSS）平均为（25.2±4.5）分，生活质量评分（QOL）平均为(4.7±1.2)分，最大尿流率（Qmax）平均为（5.3±3.7）mL/s。所有病例均经Ｂ超、直肠指检(DRE)、前列腺特异性抗原（PSA）和游离的前列腺特异性抗原（FPSA）检查，DRE怀疑、PSA异常者行前列腺穿刺活检排除前列腺癌。    　　1.2  手术方法     　　采用英国Gyrus 公司生产的等离子双极电切系统，27F外镜鞘，30度观察镜，360度旋转连续冲洗的内窥镜。以生理盐水作为灌注液，其高度距手术台平面为60～80cm。双极电切160W，电凝80W。硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。截石位，常规消毒并铺无菌巾。26F、28F尿道探子依次扩张尿道外口，尿道外口狭小者行尿道外口切开。在监视器下内窥镜直视经尿道进入膀胱，观察、了解尿道、精阜、前列腺和膀胱的情况。切除前列腺的方法与传统单极前列腺电切的方法相同，首先分段、分层、分块切除，然后修整前列腺尖部，吸出小块前列腺组织，止血，经尿道插入22F三腔导尿管用生理盐水持续冲洗。     　　1.3  统计学处理     　　采用Dunnuett t检验，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。     　　1.4  结果     　　手术时间为20 ～150min，平均为(84±39)min；切除前列腺质量为10～110g，平均为(38±21)g；术中出血量约为5～300mL，平均为(68±57)mL；膀胱持续冲洗时间为1～3d，平均为(1.8±0.5)d；拔除导尿管时间为2～6d，平均为(3.6±0.8)d；术后住院时间为3～7d，平均为(5.6±1.0)d。269例拔除尿管后260例即时排尿通畅，9例在术后第2天拔除尿管后出现尿潴留需重插导尿管并延迟3～4d拔除后恢复排尿。患者出院后第2～3周出现严重肉眼血尿2例，再次入院经抗感染和止血治疗治愈。术后第1～3天出现低、中度热者22例和高热者3例；术中发生闭孔神经反射１例；术后出现尿道狭窄12例，经尿道内切开和扩张治愈。210例术后1、3、6个月Qmax分别平均为(19.3±4.1)、(21.6±4.3)、(22.5±5.6)mL/s，IPSS分别平均为(6.8±1.6)、(6.2±1.8)、(5.6±1.4)分，QOL分别平均为（2.0±0.5）、(1.8±0.2)、(1.3±0.3) 分。术后Qmax、IPSS和QOL分别与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜0.01）。所有病例病理检查结果均为BPH。

　2  讨论     　　TURP被公认为治疗BPH的金标准，其给患者带来的痛苦小、患者恢复快，已基本上替代了开放性前列腺摘除术。但是TURP存在术中出血较多及TURS等并发症的缺点［1］。2000年等离子双极电切技术开始试用于临床治疗BPH，它无需负极板，电流不通过人体，灌注液为等渗盐水。工作时射频电能将生理盐水转变成高度离子化的粒子（也称等离子球体），与组织接触时把有机分子键打断，从而使组织汽化而得以切除［2］。     　　本文的269例中，术后第1次拔除尿管260例排尿通畅，9例因尿潴留需重插尿管并延长3～4d再拔除后恢复排尿。Tefekli等［3］认为术后排尿困难的原因可能与低频高电流作用于组织产生水肿有关，处理方法是重插尿管并抗感染治疗。本文术后第1次拔除尿管后发生尿潴留的9例术后因膀胱过度兴奋，使用了M胆碱受体阻滞剂，我们认为其发生尿潴留的原因可能也与此有关。因为M胆碱受体阻滞剂会引起动力学排尿功能障碍，因此，拔除尿管前需停用会减弱膀胱逼尿肌收缩力的药物。术后210例得到随访，1、3、6个月患者主观症状和客观指标明显改善（Ｐ＜0.01），无尿失禁发生。     　　前列腺重量达60g，手术时间估计需时1.5h的BPH患者，行传统单极TURP有很大的手术风险，如出血和TURS等。本文患者中最重的前列腺达165g，手术时间最长达150min，但以等离子双极电切治疗，其手术过程也是安全的，因此此术式使用生理盐水作为灌注液，大大地减少了水中毒的发生率。需要注意的是手术时间过长、前列腺包膜切穿引起灌注液体外渗增加，机体吸收较多的液体，血容量增加，加重了心脏的负荷［4］，此时可用速尿20mg静脉注射，以排出机体过多的水分。     　　等离子双极电切治疗BPH还具有止血精确、视野清晰的优点。这是因为创面凝固层厚度为0.5～1.0mm，切割的同时也起到了较好的止血效果，术后创面凝固层坏死脱落的程度亦减少［4］。并且双极TURP在切除组织的同时控制出血方面比单极TURP更有效［2］。Tefekli等［3］报道双极电切输血率为2%,本文输血率为1.8%（5/269），需作输血处理的患者均为开展此项手术早期的病例，后期无一例患者需输血。我们认为随着手术技巧的提高，输血率可以明显降低。     　　王行环等［4］报道等离子双极电切切除17例膀胱侧壁肿瘤，5例发生闭孔神经反射，其中1例发生膀胱穿孔。本文1例发生轻微的闭孔神经反射（原因可能是前列腺侧叶巨大，突入膀胱并与膀胱侧壁紧密相邻），但未发生膀胱穿孔。     　　随着手术操作技巧的提高，等离子双极电切治疗BPH的优点更能充分地体现出来。本文中、后期BPH患者表现出术中出血更少、住院时间更短和并发症减少等特点。另外，经尿道行前列腺电切术还应注意避免或减少术后尿道狭窄的发生。尿道狭窄常发生于尿道外 口、前尿道以及膜部尿道。除了形成尿道狭窄的一些危险因素（高能量切割、电切镜直径过大、手术时间过长、前列腺体积巨大）以外［3］，我们认为：患者尿道外口和前尿道腔狭小，而术中又强行尿道扩张或置入直径较大的外鞘，也容易引起术后尿道狭窄。对于尿道外口和前尿道腔狭小的BPH患者，预防尿道狭窄的方法是切开狭小的尿道外口，置入直径较小的内鞘，耻骨上膀胱造瘘引流膀胱灌注液，以及术后定期随访，及早发现尿道狭窄，及早处理。

【参考文献】  ［1］ RAMSEY E W. Benign prostatic hyperplasia: a review［J］. Can J Urol, 2000,7（6）:11351143.

　　［2］ BOTTO H, LEBRET T, BARRE P, et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device［J］. J Endourol, 2001,15（3）:313316.

　　［3］ TEFEKLI A, MUSLUMANLGLU A Y, BAYKAL M, et al. A hybrid technique using bipolar energy in transurethral prostate surgery: a prospective randomized comparison［J］. J Urol, 2005,174（4）:13391343.

［4］ 王行环，王怀鹏，陈浩阳，等. 经尿道等离子体双极电切治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤［J］. 中华泌尿外科杂志，2003，24（5）：318320.