慢性前列腺炎疼痛产生的神经机制研究进展

作者：欧阳洁,张唯力,吴天平

【关键词】  慢性前列腺炎

　　前列腺炎最常见的类型是Ⅲ型(NIH分类法)，亦称为慢性前列腺炎(chronic prostatitis, CP)/慢性盆腔疼痛综合征(chronic pelvic pain syndrome, CPPS)。疼痛是CP/CPPS最主要的症状,也是影响患者生活质量的主要原因之一。目前对CP/CPPS患者疼痛产生的原因无满意解释。本文就近年来有关该病疼痛发生的神经机制的研究进展作一综述。

　　1  CP/CPPS疼痛的临床特点

　　CP/CPPS最常见的疼痛部位为会阴、阴茎、阴囊等处，表现为牵涉性痛。而其中Ⅲb型虽无炎症征象,亦出现相同的临床表现。间质性膀胱炎(interstitial cystitis，IC)大部分发生在女性,显然病因并非来源于前列腺,但它的临床表现和CP/CPPS极其相似，均表现为盆腔痛、排尿和性功能障碍[1]。Zermann等[2]发现CP/CPPS患者中高达92.2%的患者其慢性疼痛状态与盆底功能障碍具有相关性。以上事实提示神经机制可能参与了CP/CPPS的疼痛发生。

　　2  CP/CPPS疼痛的神经解剖基础

　　Ishigooka等[3]给予大鼠膀胱和前列腺化学刺激后，在膀胱和前列腺引起牵涉性痛的部位(大腿、腹部、腹股沟、阴囊、下背部、尾根部)诱导出神经源性血浆渗出,支持CP/CPPS的牵涉性痛是神经事件的假设，且刺激两者所引起的血浆渗出分布区非常相似。因此，有理由相信在中枢神经系统中两器官的伤害性感觉传入路径至少有部分汇聚。这可以解释CP/CPPS的排尿功能障碍表现及IC亦出现与CP/CPPS特点相似的疼痛表现。给予大鼠膀胱、前列腺或牵涉性痛部位(尾根部)分别化学刺激后,腰骶节段脊髓(主要是L6和S1节段)cfos阳性细胞大量表达，且刺激此三区域，cfos阳性细胞的分布情况相似，提示在脊髓节段，伤害性感觉神经元有明显重叠。它们接受来自盆腔壁和盆腔脏器的伤害性传入冲动。而且炎症导致脊髓背角的感受区域扩大[45]，这又进一步增加伤害性感受神经元汇聚的可能性。总之,研究提示脊髓存在伤害性感受神经元的内脏内脏、内脏躯体汇聚。这种汇聚为牵涉性痛、IC与CP/CPPS临床表现的相似性以及盆底肌与CP/CPPS及IC之间的相互关系提供神经解剖基础。

    3  CP/CPPS疼痛发生的神经通路

　　疼痛就其生物学意义来说系一种警告信号，表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节引起一系列的防御反应保护机体免遭损害。但长期伤害性刺激的存在将导致神经系统可塑性改变，并引起各种后续的病理生理改变，从而导致迁延性疼痛及其他一些临床表现的发生。

　　3.1  外周疼痛信号 

　　各种物理、化学、生物或其他多种因素可造成组织损伤并引发炎症反应，而炎症又可加重组织损伤。损伤的组织释放多种致痛物质，如组胺、5羟色胺、前列腺素、P物质(substance p, SP)和细胞因子等。这些致痛物质除能直接兴奋伤害性感受器外，还能通过改变局部生化微环境间接地提高伤害性感受器的兴奋性，降低其兴奋阈值，使伤害性感受器敏感化。这些致痛物质还能改变毛细血管的舒缩状态，提高其通透性，影响疼痛的产生和发展[6]。

　　3.2  中枢神经可塑性改变 

　　外周产生的疼痛信号由末梢传向脊髓背角，然后传向大脑皮层。这些疼痛由细的有髓鞘的Aδ和无髓鞘的C类神经纤维传导。一组称为“寂静”传入纤维的特殊C类纤维有传导疼痛的潜力，但需要延长的或强烈的有害性损伤刺激(如炎症时)才会发挥此潜能。所有从内脏发出的传入纤维中有30%-80%属于此类[7]。这类传入纤维一旦被激活，传入脊髓背角的伤害性刺激将显著增加。大量的伤害性刺激造成脊髓背角的代谢、生化、电生理学的改变，脊髓上调。这些是经典的神经可塑性改变，它在急性疼痛发作发展为慢性疼痛综合征时出现。在脊髓背角，N甲基D门冬氨酸(MNDA)受体被激活，而使脊髓背角神经元去抑制。因此，使这些伤害性感受神经的兴奋阈值下降，于是引起疼痛所需要的刺激量下降[8]。Yang等[9]发现CP/CPPS患者会阴部对热和疼痛的敏感性增高，支持CP/CPPS和其他慢性疼痛综合征一样出现了中枢神经系统的增敏现象。而且这些中枢变化建立以后，即使去除外周传入的始动因素，依然可继续存在[10]。

　　3.3  异常神经输出状态 

　　虽然脊髓及其背角的这种可塑性在某些时候是有益的，但当伤害性刺激长期存在，这种可塑性可造成正常感受性信息处理过程严重失调[1112]。同样重要的是，这种神经性上调可造成多种异常的神经输出状态[13]，这些改变包括神经源性炎症、痛觉增敏和反射异常。

　　3.3.1  神经源性炎症 

　　异常输出的结果之一是神经源性炎症。当脊髓背角显著上调之后，会出现背根反射，诱发传入神经逆向传出冲动，引起神经生长因子(nerve growth factor, NGF)和SP在末梢释放[14]。逆向释放的NGF和SP刺激肥大细胞，使其脱颗粒，释放组胺和其他促炎症反应物质[1516]，从而导致神经源性炎症。此过程中NGF、SP、组胺、5羟色胺等多种致痛物质的释放引起疼痛。

　　3.3.2  内脏

　　肌肉反射  第二种异常输出反应是频繁的内脏肌肉反射的发生。这种病理反射造成盆底肌肉不稳定和高张收缩状态。这不仅可造成肌肉功能的减退(有时与不典型尿漏和严重的排尿功能障碍如排尿踌躇相关联)，也造成肌肉筋膜触发点和肌肉筋膜痛的形成[17]。从而使盆底肌成为新的疼痛发生器。据报告，这种高张的盆底功能障碍和肌肉筋膜痛综合征在多达85%的CPPS或/和IC病人中出现[18]。

　　3.3.3  内脏

　　内脏痛觉增敏  另一种异常神经输出状态源于有共同神经支配的盆腔脏器之间的相互干扰，被称为内脏内脏痛觉增敏。这种现象很容易解释一个特定的CP/CPPS与其它痛觉增敏的或功能障碍的盆腔脏器(如膀胱)之间的关联。

　　4  总结

　　基础和临床研究均表明神经机制参与了CP/CPPS疼痛的产生。脊髓存在伤害性感受神经元的内脏内脏、内脏躯体汇聚，为内脏内脏、内脏躯体之间相互干扰提供神经解剖基础。而长期伤害性刺激存在使伤害性传入神经过度活动，从而使中枢发生可塑性改变、上调致敏，并引起多种异常神经输出状态，导致疼痛长期存在，迁延不愈。对神经机制的更深入了解将有助于对CP/CPPS疼痛的认识，并给其治疗带来新的希望。

　　参考文献：

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　　 作者简介：欧阳洁(1980)，男(汉族),湖南耒阳人,在读硕士. Email:zengyan113202@163.com   

　　(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆  400016)关键词：前列腺炎；疼痛；神经机制