原发性输尿管癌38例临床分析

作者：刘利维,韩瑞发

【关键词】  输尿管癌

　　Clinical study of 38 cases of primary ureteral carcinoma

　　Liu Liwei, Han Ruifa

　　(Department of Urology, the Second Hospital, Tianjing Medical University, Tianjin Institute of Urological Surgery, Tianjin 300211, China)

　　ABSTRACT: Objective  To improve the diagnosis and treatment of primary ureteral carcinoma. Methods  Diagnosis and treatment of 38 cases of primary ureteral carcinoma received during 1999 to 2004 were analyzed. Results  The diagnosis of 38 cases was confirmed by pathological examination after operation. The main symptoms were hematuria, waist ache hydronephrosis. It was considered that urography, cystoscopy and ureteroscopy were the most important approaches. Radical nephroureterectomy and cuff resection of bladder mucosa should be the first choice of treatment. Conclusion  All cases with hematuria but without clear causes should be considered as having primary ureteral carcinoma. Early diagnosis, reasonable treatment and prevention of recurrence are the key to the survival of patients.

　　KEY WORDS: primary ureteral carcinoma; hematuria

　　摘要：目的  提高原发性输尿管癌的诊断与治疗水平。方法  对1999年-2004年收治的38例原发性输尿管癌患者的诊断、治疗经验进行总结。结果  38例术后病理检查均证实为输尿管癌，本病主要症状有肉眼血尿、腰痛、病变侧肾积水等。尿路造影及膀胱镜、输尿管镜检查为重要诊断手段，联合应用各项检查可提高早期诊断率。患侧肾、输尿管全切及膀胱袖口状切除是首选术式。结论  对于原因不明血尿者，应想到本病可能。对原发性输尿管肿瘤早期诊断、合理治疗和预防复发是提高患者长期生存的关键。

　　关键词：原发性输尿管癌；血尿

　　原发性输尿管癌是泌尿生殖系统中少见的疾病，其早期诊断困难，容易延误诊断和治疗。我们对1999年-2004年收治的38例原发性输尿管癌病例进行分析，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　原发性输尿管癌38例，男28例，女10例；年龄33-69岁，平均52岁；均为单侧病变，左侧21例，右侧17例；输尿管下段25例，中上段11例，下段合并中上段多发2例；单发34例，多发4例，其中合并肾盂肿瘤2例，膀胱肿瘤3例。临床表现有腰部钝痛30例，肉眼血尿25例，镜下血尿8例，肾绞痛2例，膀胱刺激症状3例，无明显症状者4例。

　　1.2  检查方法 

　　38例均行B超检查，发现输尿管占位性病变5例，31例有不同程度的肾积水及输尿管扩张；静脉肾盂造影检查(IVU)38例，患肾不显影或显影不良29例，发现输尿管占位8例；逆行肾盂造影29例，逆行插管失败4例，发现占位性病变20例；膀胱镜检查38例，肿物由输尿管口脱出2例，患侧输尿管口喷血9例，膀胱内发现肿物3例；输尿管镜检查5例，4例发现输尿管内肿物并活检确诊，1例置镜未成功；尿脱落细胞学检查38例，21例发现癌细胞，12例发现可疑癌细胞，5例未见癌细胞；CT检查36例，发现输尿管占位9例；MRU检查15例，14例发现输尿管内高信号T2截断或变窄。

　　1.3  治疗 

　　38例原发性输尿管癌患者中行患侧肾、输尿管全长及膀胱袖口状切除术35例，其中12例为经尿道输尿管切除术(其中3例合并膀胱肿瘤者同时行膀胱部分切除术)；肾、输尿管切除术2例；1例肿瘤无法切除，仅取活组织检查。

　　2  结    果

　　38例患者术后病理报告移行细胞癌35例(其中G1级6例、G2级19例、G3级10例)，鳞癌1例，腺癌2例。 A期5例、B期12例、C期11例、D期10例。38例中获得随访36例，失访2例。随访时间6个月-6年，术后生存＜2年5例，2-5年13例，＞5年18例。

　　3  讨    论

　　3.1  临床特征 

　　原发性输尿管癌临床较为少见，据统计约占泌尿系统肿瘤的1%，中老年患者多见，男女比例为2-4∶1，多为单侧，75%位于输尿管下段，病理以移行细胞癌为主，鳞癌、腺癌和未分化癌少见。本组病例平均年龄52岁，男女比例为2.8∶1，66%病变位于输尿管下段。原发性输尿管癌的主要临床表现为反复发作性全程肉眼血尿，亦有仅为镜下血尿或无血尿者，可伴有患侧腰痛或腹部包块，晚期可有消瘦、乏力、食欲不振等。本组38例中，25例有肉眼血尿，8例有镜下血尿，其中30例伴有不同程度患侧腰痛。

　　3.2  诊断 

　　影像学检查为诊断原发性输尿管癌的主要方法。B超检查表现为：①管腔的不规则狭窄、中断、壁僵硬；②肿瘤光团回声增强或低回声，并与管壁分界不清；③浸润性肿瘤则以管壁不规则增厚为主。但B超检查易受肠道气体干扰，不易早期发现输尿管肿瘤。本组38例中仅5例B超明确为输尿管占位病变，31例发现患侧肾有不同程度积水，提示该侧输尿管有梗阻。因此，B超仍可作为首选的筛查方法。IVU可发现输尿管充盈缺损和肾积水，但常因患侧肾、输尿管显影不好而不能发现肿瘤的确切部位。本组29例行逆行插管，4例插管受阻失败，20例发现占位性病变，发现阳性率69%，故逆行插管对于原发性输尿管癌IVU造影显影不佳患者的诊断有很大价值，逆行造影可显示充盈缺损或截断，荧屏下观察输尿管充盈情况，边拔管边注入造影剂，可提高诊断的准确性。膀胱镜检查是诊断输尿管肿瘤必做的检查，对输尿管下段肿瘤是否有向膀胱内脱出以及膀胱有无肿瘤种植或同时发生肿瘤有诊断价值，同时可以观察是否有输尿管口喷血。尿脱落细胞学检查对泌尿系肿瘤定性诊断有重要价值，对于输尿管肿瘤患者尿脱落细胞学检查常在影像学改变以前提供重要线索。本组38例中均行尿脱落细胞学检查，21例发现癌细胞，12例发现可疑癌细胞，仅5例未发现癌细胞。该检查可反复多次进行，阳性率高，是输尿管肿瘤早期诊断和随访的重要手段。CT、MRU检查有助于对肿瘤进行分期、选择术式和评价预后，MRU对不能行IVP或逆行造影检查者尤为重要，但对梗阻病因的诊断常需结合临床资料综合判断。输尿管镜检查是诊断输尿管肿瘤最可靠的方法。本组5例，除1例置镜未成功外，4例确诊，对不明原因血尿、肾积水患者经多次检查仍不能确诊而高度怀疑本病时，可行输尿管镜检查。

对于原因不明血尿者，应想到本病可能，但仍有25%左右的患者无肉眼或镜下血尿，部分患者仅有尿路感染或腰痛症状，或B超检查仅显示肾盂及输尿管轻度扩张。若肿瘤导致上尿路明显梗阻，肾脏功能丧失，则疾病往往已进展至晚期[1]，所以临床对有相应主诉的中老年患者更要重视该疾病的相关检查，以便早期发现输尿管肿瘤。本病的鉴别诊断：①结石，腹部平片、B超、CT对阳性结石都可以区别，而阴性结石在逆行造影上可见Bergman氏征。②输尿管上1/3段癌应与息肉鉴别，后者为长条状充盈缺损，有蒂，发病年龄较轻，管壁光滑，无破坏、增厚改变。③肾盂输尿管移行部出现的管壁破坏、不光整，需要与结核鉴别。本组有1例肾盂输尿管移行部多发癌，IVP表现与结核相似，CT扫描发现有软组织肿块，有时结核的破坏区范围长且呈串珠样改变，可借此鉴别。④腹膜后肿瘤压迫或浸润输尿管时,与晚期原发性输尿管癌在影像学上不易鉴别,需结合临床症状、尿瘤细胞检查、IVP、CT等检查综合判断。⑤输尿管良性狭窄时梗阻端输尿管逐渐狭窄，也呈“鼠尾”征，但无肿块伴随[2]。所以选择性联合应用上述各项检查可提高早期诊断率。

　　3.3  治疗 

　　原发性输尿管癌的特点是易复发性和多中心性，对原发性输尿管癌的治疗，主张行患侧肾、输尿管全长切除加膀胱袖口状切除术[3]。原发性输尿管肿瘤大约有20%-50%可同时或先后患膀胱肿瘤[4]，本组38例中有3例同时发现输尿管肿瘤和膀胱肿瘤, 36例术后随访期间有4例出现新发膀胱肿瘤。术前对泌尿系统包括肾盂、双侧输尿管、膀胱的全面检查以及术后预防和早期发现泌尿系统肿瘤复发很重要。研究表明，输尿管癌的预后取决于肿瘤的浸润程度，与肿瘤的分期、分级有直接关系[5]。目前普遍认为，保守性手术仅适用于患侧肾功能不全，孤立肾、浅表性的局部肿瘤、高龄或体质差不能耐受较大手术的患者，且术后应加强随访，密切观察有无肿瘤复发，尤其是输尿管残端及输尿管膀胱入口处。无论采取哪种术式，术后均应辅以膀胱腔内灌注化疗药物等。

　　3.4  预后 

　　原发性输尿管肿瘤预后较差，5年生存率为42.5%-54.5%[6]，这可能是由于输尿管壁较薄，肿瘤易于穿过肌层，且输尿管周围淋巴丰富，易发生局部浸润和转移。本组5年存活率为50%，与文献报道一致。本组中生存2年以下者1例肿瘤无法切除者存活5个月，1例鳞癌死于术后13个月，3例分别于术后14、15、17个月死亡。对原发性输尿管肿瘤早期诊断、合理治疗和预防复发是提高患者长期生存的关键。

　　参考文献：

　　[1]张永康. 重视输尿管癌的诊断和治疗 [J]. 上海医学, 2004, 27(5):287288.

　　[2]江开文，陈东风，康宝金. 原发性输尿管癌19例的超声诊断 [J]. 诊断学理论与实践, 2003, 2(3):219220.

　　[3]Oehlschlager S, Baldauf A, Wiessner D, et al. Bladder tumor recurrence after primary surgery for transitional cell carcinoma of the upper urinary tract [J]. Urol Int, 2004,73(3):209211.

　　[4]Kirkali Z, Tuzel E. Transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis [J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2003, 47(2):155169.

　　[5]Yoshida T, Kajita Y, Iwaki H, et al. Clinical studies on renal pelvic and ureteral tumors [J]. Hinyokika Kiyo, 2000,46(2):7781.

　　[6]Munoz Velez D, Rebassa Llull M, Hidalgo Pardo F, et al. Tumors of the upper urinary tract: epidemiology, clinical, and diagnosis [J]. Arch Esp Urol,1998, 51(10):983989.   　　作者简介：刘利维(1975), 男(汉族),医师,博士. 研究方向：泌尿系肿瘤. Tel: (0228)8328682; Email:lwluu@hotmail.com    

　　(天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津  300211)