上尿路结石的手术方式选择(附2528例临床报告)

作者：何俊,徐苗,成泽民,曾东升

【关键词】  尿路结石

　　Choice of operation procedures for upper urinary tract calculi(report of 2528 cases)

　　He Jun, Xu Miao, Cheng Zemin, Zeng Dongsheng, Du Yitang

　　(Department of Urology, The Central Hospital of Dazhou, Dazhou 635000, China)

　　ABSTRACT: Objective  To compare the various treatments of upper urinary tract calculi. Methods  The data of 2528 patients with upper urinary tract calculi during 1997 to 2004 were analyzed retrospectively. Results  Patients with simple kidney stone and upper ureteral stone were mainly treated with ESWL. The stonefree rate of ESWL was 86%; 5% patients formed stone street, and 9% showed no effects after 2-3 times of ESWL; 14% had to use other methods. Patients with middle or lower ureteral stone were mainly treated with ballistic lithotripsy, and the stonefree rate was 92%. The stonefree rate of PCNL was 100% for pelvic and upper ureteral stone and 95% for staghorn stone. Patients with complicated kidney stone were mainly treated with open surgery or combination of procedures. After operation, 7 cases underment nephrectomy of oneside because dysfunction; 7 developed leakage of urine, 3 chronic difficulttoheal wounds; 5 hemorrhages in kidney, and no one died. Conclusion  The microinvasive surgery to remove upper urinary tract calculi can avoid pain in patients, and decrease the difficulty of operation and perioperative complications. But the open surgery is still of great use for complicated stone. In all these methods, inflammation and functional lesion should be controlled carefully.

　　KEY WORDS: upper urinary tract calculi; extracorporeal shock wave lithotripsy; ballistic lithotripsy; open surgery; percutaneous nephrolithotomy

　　摘要：目的  分析上尿路结石的各种手术方式，探讨临床治疗中合理的术式选择。方法  回顾性分析1997年-2004年收治的2528例上尿路结石患者的临床分类、手术方式及并发症。结果  单纯性肾结石和输尿管上段结石以ESWL治疗为主，3个月内结石排净率为86%，5%形成石街，9%经2-3次ESWL治疗无排石现象，转手术率14%；中、下段结石采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗为主，结石排净率为92%。经皮肾穿肾镜取石，肾盂和输尿管上段结石的取净率为100%；鹿角形结石的取净率为95%；复杂性肾结石选择开放性手术取石或联合方式治疗为主，因肾脏无功能而行一侧肾切除7例(1.6%)，手术后输尿管漏7例，切口经久不愈3例，肾脏大出血5例，无死亡病例。结论  上尿路结石的微创手术可以避免开放手术对患者造成的痛苦，减少术后并发症，但也不能盲目采用，对于复杂性结石，开放手术仍有实际应用价值。

　　关键词：尿路结石；体外冲击波碎石术；气压弹道碎石术；外科手术；经皮肾穿取石术

　　上尿路结石是泌尿外科的一种常见疾病，近年来随着新的医疗器械的出现和手术技术的改进，对于此类患者的治疗术式逐步腔内化和微创化，除了传统的开放手术，还有体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾穿肾镜取石术(PCNL)、输尿管镜下气压弹道碎石术等微创手术。我院1997年-2004年收治了2528例上尿路结石患者，通过对其临床资料的回顾性总结，旨在探讨临床治疗中术式的合理选择，现报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象 

　　我院1997年-2004年收治2528例上尿路结石患者，男1634例，女894例，年龄11-76岁，平均35.5岁。单纯性肾结石989例，复杂性肾结石428例；单纯性肾结石<3.0cm，IVU示轻度肾积水，结石远端尿路显影且通畅，复杂性肾结石>3.0cm，IVU示中、重度肾积水或为多发性肾盂肾盏结石或肾铸型结石。输尿管上段结石357例，中段结石242例，下段结石512例。54例患者由于外院ESWL治疗不当，入我院再次治疗，术中发现结石远端输尿管炎性狭窄18例，结石远端输尿管炎性息肉形成12例，结石成毛刺状嵌入输尿管内壁黏膜下9例，结石被肉芽组织部分或大部分包裹14例，输尿管石街形成4例，其中31例输尿管均有不同程度增粗、管壁变厚、僵硬、粘连扭曲等现象。本组患者采取的治疗术式：体外冲击波碎石术(ESWL)治疗1627例，输尿管镜下气压弹道碎石539例，经皮肾穿肾镜取石25例，开放手术337例。

　　1.2  手术治疗 

　　单纯性肾结石和输尿管上段结石以ESWL治疗为主，单纯碎石或经输尿管插入双J 管后碎石。患者的肾结石直径<3.0cm，且不伴肾集合系统和输尿管引流障碍；输尿管结石病史不长于1 个月。一般碎石次数同侧不超过3次，每次间歇时间7-10d，冲击电压<15kV，每次冲击次数<3500次，如治疗2次失败，即转用其他方法治疗。

　　中、下段结石采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗为主。硬膜外麻醉，经患侧输尿管开口置入Wolf 8.0/9.8输尿管镜，从输尿管镜工作通道置直径1mm冲击杆，碎石气压(1.5-3.0)×103kPa，频率60Hz。形成石街者尽量打出一条通道后留置双J管支架，1周后再次进镜取石，最多行3次输尿管镜取净结石。复杂性肾或输尿管结石，还有经ESWL或/和气压弹道碎石失败的患者则选择开放性手术取石。其中14例为输尿管中、下段巨大结石，7例合并同侧肾无功能而作肾切除术。开放手术采取低温下肾蒂阻滞行肾实质切开取石，硬膜外麻醉，取患侧第11肋间或12肋骨床切口；输尿管结石位于上段者采用12肋缘下斜切口，中段偏上者采用腰部斜切或直切口，中段偏下或下段采用大麦氏切口或腹股沟韧带内份弧形切口。对复杂性结石还采用联合治疗方案，对于输尿管结石以ESWL和输尿管镜下气压弹道碎石联用；复杂性肾结石及逆行输尿管镜下碎石有困难的输尿管上段结石以PCNL和气压弹道碎石联用。

　　2  结    果

　　ESWL 3个月内结石排净率为86%(1399例)，5%(81例)形成石街，9%(147例)经2-3次ESWL治疗无排石现象，转手术率14%。输尿管镜下气压弹道碎石，结石排净率为92%(496例)，排石失败主要原因是结石被上推到肾盂，术中输尿管黏膜破损致假道形成或穿孔发生5例。经皮肾穿肾镜取石，肾盂和输尿管上段结石的取净率为100%，鹿角形结石的取净率为95%，术中未见肾盂穿孔和肾皮质撕裂的并发症。复杂性结石手术后残余42例(9.8%)。开放手术中，7例(1.6%)IVU显示肾脏无功能而同时行一侧肾切除，手术后输尿管漏7例，切口经久不愈3例，肾脏大出血5例，无死亡病例。1997年-2000年，行开放手术患者216例(17%)，2001年-2004年为121例(10%)。由于微创手术联合治疗的开展，开放手术的治疗比例有所减少，但仍有相当数量患者的指征不适合微创手术治疗。

　3  讨    论

　　ESWL是目前上尿路结石治疗的首选方法，对于多数患者而言，它具有安全、有效、微创的优点。当然，随着对ESWL的研究和应用的深入，我们也逐步认识到并非所有的上尿路结石均可以用ESWL治疗。ESWL除了会产生输尿管石街等并发症外，其对肾脏及周围器官也会产生一定程度的损害[1]。所以在选择ESWL时，应严格掌握碎石指征，保证碎石后早期排净结石是ESWL治疗成功的关键，术中须注意控制冲击次数和电压[2]。我院对肾结石<3.0cm的患者，采用原位ESWL治疗；对于结石稍大者，先插管再碎石，保证ESWL的安全和有效性。并且我们认为在处理结石时，不仅要强调结石大小，还要注意同侧肾盂和输尿管不能存在尿液引流障碍。因此，ESWL术前检查必须得到临床上的高度重视[3]，通过确切的指征以提高ESWL治疗成功率和减少ESWL后结石残留发生。对于经2-3次ESWL治疗无排石者，为了不对肾功能造成损害，也要及时改用其他方法治疗。我们发现ESWL治疗不当的后果较为严重，外院54例患者入我院再次治疗，术中发现有不同程度的输尿管病变和石街形成，有个别患者导致肾积水加重，诱发感染，最终导致肾功能丧失。

　　输尿管镜下气压弹道碎石具有组织损伤小、临床效果明显、身体恢复快等优点。它在处理输尿管中、下段结石方面具有不可替代的优越性，特别是对于输尿管结石经ESWL后，与黏膜粘连不易排出或形成石街的患者，以及X线显影阴性患者都有更大的优势[4]。输尿管镜置入过程必须细致轻柔，保持输尿管管腔始终在视野内，否则易导致损伤及穿孔。本组研究显示，输尿管镜下气压弹道碎石的结石排净率为92%，随着仪器设备和操作技术的日益成熟，术中输尿管的直接损伤极少发生，本组中仅为5例。术中排石失败主要原因是结石被上推到肾盂，一般是由灌注液体压力过高和碎石所产生的推力所致[5]。另外有部分患者，结石被肉芽组织包裹或息肉填塞输尿管腔，造成输尿管镜无法观察或接近结石，如术中视野不清切勿强行碎石，以免造成医源性输尿管损伤[6]，必要时应改行其他方法治疗。

　　PCNL也是一种有效的微创治疗方法，相对于开放手术，它的创伤小，并发症较少，肾结石残留率低，尤其是改变了多发性结石和面积较大鹿角形结石唯有开放取石的治疗模式，对开放手术后复发的结石和不适合接受开放手术的患者具有重大意义[7]。在实际临床中，我们通常将通道扩张到F14-F16后，结合肾镜或输尿管镜开展手术，降低了术中大出血、肾皮质撕脱的危险性。由于经皮肾镜较粗，不能进入第3腰椎以下输尿管，难以兼顾第3腰椎以下的输尿管结石。参考国内外同仁的报道[8]，结合临床经验，我们一般以PCNL和气压弹道碎石联用，对复杂性肾结石和输尿管石街的疗效令人满意。

　　但是对于严重的复杂性肾结石和输尿管结石，行开放手术取石仍有其不可替代的价值。此类患者多伴有肾功能损害，宜行手术取石，解除尿路梗阻，利于肾功能恢复，同时避免因多次ESWL治疗及石街等因素引起医源性肾功能损害。我们的开放手术常规采用低温下肾蒂阻滞行肾实质切开取石，在术野清晰的情况下，更易取净结石，同时切除其产石区，从而减少结石复发的机会，并且降低了盏颈撕裂或肾盂输尿管连接部断裂等术中并发症的可能。

　　综上所述，上尿路结石的微创手术既可以避免开放手术对患者造成的痛苦，也有利于降低手术难度和术后并发症。但各种术式均有其局限性，不应盲目采取微创手术，对严重的复杂性肾结石和输尿管结石，行开放手术取石仍有其不可替代的价值。术前要仔细检查，确定手术指征，制定合理的方案；术中应注意控制感染和减轻医源性肾功能损害，从而提高手术成功率。

　　参考文献：

　　[1]Tombolini P, Ruoppolo M, Bellorofonte C, et al. Lithotripsy in the treatment of urinary lithiasis [J]. J Nephrol, 2000, 13(Suppl 3):7182.

　　[2]Evan AP, Willis LR, McAteer JA, et al. Kidney damage and renal functional changes are minimized by waveform control that suppresses cavitation in shock wave lithotripsy [J]. J Urol, 2002, 168(4 Pt 1):15561562.

　　[3]丁崇标, 陈柏康, 俞洪元, 等. ESWL治疗尿路结石的影响因素及疗效评价 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2001, 16(4):150152.

　　[4]黄甫初, 王良圣, 魏鸿蔼, 等. 输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17(8):413414.

　　[5]石兵, 张少峰, 罗茂华, 等. 输尿管肾镜气压弹道碎石术中联合应用真空吸引装置的临床效果(附52例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24(4):257258.

　　[6]Chow GK, Patterson DE, Blute ML, et al. Ureteroscopy: effect of technology and technique on clinical practice [J]. J Urol, 2003, 170(1):99102.

　　[7]Desai MR, Kukreja RA, Patel SH, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease [J]. J Endourol, 2004, 18(1):2327.

　　[8]李逊, 何朝辉, 曾国华, 等. URL结合微创PCNL治疗严重输尿管石街 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17(11):587588.

　　作者简介：何俊(1948)，男(汉族)，四川省平昌县人，副主任医师. Tel: (0818)2920248, 2386626    　　　　(四川省达州市中心医院泌尿外科，四川达州  635000)